Dimensión política y social de las prácticas «psi»

 

Trabajar en el campo de «salud mental» implica pensar la experiencia clínica como un acompañar dando acogida a un dolor que habla y requiere ser escuchado a través de una espera que nada espera, sin adherir a un saber revelado en una tabla taxonómica o en un manual psiquiátrico. El trabajo clínico requiere hacer amistad con la inminencia[1], con lo que no está, con lo que está por venir o quizá no vendrá, contrario al ideal de las instituciones psiquiátricas, donde se espera que no pase nada y donde todo esté bajo control.



Las reformas psiquiátricas se han planteado y se implementan pensando en los psiquiatras y en los trabajadores de los hospitales, de tal modo que lo que se pretende instaurar en los centros de «encierro» es la disciplina y la obediencia. Recordemos lo que Deleuze señaló al respecto:

Así, por ejemplo en la crisis del hospital como medio de encierro, es posible que la sectorialización, los hospitales de día o la asistencia domiciliaria hayan supuesto en un principio nuevas libertades; ello no obstante, participan igualmente de mecanismos de control que no tienen nada que envidiar a los más terribles encierros. No hay lugar para el temor ni para la esperanza, sólo cabe buscar nuevas armas [2].

El profesional «psi» que se limita a realizar prácticas de evaluación y sujeción de los pacientes, se comporta como un «auxiliar técnico» de una «maquinaria de ingeniería social», que conoce funciones protocolarias estipuladas y prescribe un tratamiento estandarizado farmacológico, pero no ejerce de este modo como profesional clínico. El recurso al fármaco en ocasiones, como por ejemplo una depresión profunda o en un episodio psicótico agudo, puede resultar inevitable, pero no como un tratamiento en sí, sino para movilizar y tranquilizar de algún modo al sujeto, para que éste pueda balbucear algo sobre su malestar, implementando junto al fármaco un dispositivo clínico que dé contención y salida del nudo depresivo o del episodio agudo.

Pero reducir un estado depresivo a una simple relación entre «soma» y «mente» es caer en postulados reduccionistas y equívocos. ¿El supuesto déficit de monoaminas es causa de la depresión o es la tristeza en la que esté sumergido un sujeto la que altera su metabolismo? El cuerpo está afectado por el deseo, por el Otro, por el lenguaje, pero el cuerpo del psiquismo no es el cuerpo de la medicina, por tanto tal vez un tratado de Spinoza o de Nietzsche tenga hoy valor mayor para analizar los oscuros senderos del psiquismo humano que cualquier volumen de clasificación psiquiátrico:

El hombre es afectado por la imagen de una cosa pretérita o futura con el mismo afecto de alegría o tristeza que por la imagen de una cosa presente [3].

Cuando se «sujeta» mecánicamente a un paciente se produce un violento acto de dominación ignorando que toda tarea clínica tiene necesariamente una dimensión política, donde lo histórico, lo cultural, lo social y lo económico se articulan en procesos de subjetividad que afecta a todo ser humano, elementos constitutivos de nuestra sociedad que no pueden ni deben ocultarse. Los dispositivos institucionales se muestran como dispositivos de captura y control, máquinas reproductoras de autoritarismo similar a los dispositivos que operan del mismo modo en la educación, la cultura, el trabajo, la política…

El contexto autoritario de la «fábrica de cura mental» induce a colaborar y obedecer, a digerir las normas y reglas institucionales. La universidad —que ofrece titulación en psicología y psicoterapia incluso a distancia!!!!: ignoro quién puede tener la capacidad de transmitir saber clínico de esa manera; es indudable que quienes avalan ese forma mercantil de «enseñanza» no disponen de saber alguno, si del lucrativo, ya que los estudiantes tienen luego que pasar por caja para obtener un «máster», etc… que los avale oficialmente para ejercer un oficio sin las herramientas mínimas, ningún oficio, y menos aún este, puede enseñarse a distancia—y el hospital fabrican esos profesionales «unidimensionales marcusianos» convirtiéndolos en burócratas institucionales, así el orden social contemporáneo —y el psiquiátrico— manifiesta su dictadura y resistencia a ser abolido, por el momento, con evidente éxito.


[1] Marcelo Percia, Deliberar las psicosis, Lugar Editorial, Buenos Aires, 2004.

[2] Gilles Deleuze, Conversaciones, Pre-Textos, Madrid, 1999, p. 279.

[3] Baruch Spinoza, Ética demostrada según el orden geométrico, Alianza, Madrid, 1989, p. 214.




Familia, Revolución Industrial y Salud Mental

El lugar de la familia en las problemáticas psíquicas

El territorio que compete a la “psiquiatría” y a la llamada “salud mental” contiene al menos cuatro ejes que requieren un análisis institucional propio de:

■■ Instituciones asistenciales: hospitales generales, psiquiátricos, centros asistenciales ambulatorios, comunidades terapéuticas, pisos tutelados, etc.… (muchas de ellas ya pertenecientes al ámbito de lo privado, los espacios “concertados”) y sus agentes, psiquiatras, psicólogos, asistentes y trabajadores sociales…

■■ Instituciones jurídicas: implicadas en las decisiones de incapacitación, tutelas, ingresos forzosos, discapacidades psíquicas, curatelas: jueces, abogados…

■■ Instituciones académicas: universidades, facultades, colegios profesionales, responsables de la formación de los trabajadores sanitarios y asistenciales: catedráticos, docentes…

■■ La familia como institución. 



Un quinto eje mencionado permanentemente en los encuentros y jornadas críticas con la psiquiatría oficial es el de la “industria farmacéutica”, pero este no lo contemplamos dentro del campo de estudio de la “salud mental” ya que el mismo pertenece al territorio del sistema económico capitalista vigente y lo que hace es “aprovecharse” de la complicidad o indefensión voluntaria de los cuatro ejes que consideramos principales y responsables últimos de las prácticas psiquiátricas: no prescribe un fármaco un laboratorio, quien prescribe y firma la receta es el médico, formado en facultades y colegios médicos. Un ejemplo: no podemos culpar a las empresas constructoras de la especulación inmobiliaria, la explotación laboral en el gremio de la construcción, la construcción irracional y sin planificación de viviendas, carreteras, aeropuertos innecesarios, etc.: los responsables son los estados, sus gobernantes y sus políticas prebendarias y capitalistas de la que se benefician directamente.

Por tanto, aquí, nos ocuparemos brevemente de uno de los mencionados ejes: el familiar.

La familia puede abordarse como una estructura sintomática de la cual el sujeto/paciente es un emergente. En todo tratamiento psíquico surgen indefectiblemente dos obstáculos principales: los que presenta el propio paciente y los que presenta la propia familia.

Obstáculos que presenta el paciente

Sabemos de los obstáculos que presentamos los sujetos/pacientes a la hora de enfrentarnos a un tratamiento, obstáculos y resistencias algunos conscientes y otros no, —recordemos los llamados «beneficios secundarios de la enfermedad», esto es, las satisfacciones paradójicas que nos brindan nuestros propios síntomas, como puede ser no tener que afrontar ciertas obligaciones laborales, familiares, económicas—. Estos obstáculos los abordaremos explícitamente en otro espacio.

Obstáculos que presenta la familia

Lo que intentaremos destacar ahora son los obstáculos creados y manifestados por el entorno familiar del paciente. Atender al miembro «enfermo» de la familia implica analizar la demanda inicial que hacen los familiares cuando consultan, ya que muchas veces éstos esperan una solución con la única esperanza —inconsciente— de que no se alcance nunca, por paradójico que pareciera.

En relación al lugar que ocupa la familia en el tratamiento de un paciente, consideramos necesario recordar este extenso y claro párrafo de Freud:

«Hasta ahora hemos hablado aquí sino de las resistencias internas opuestas por el enfermo inevitables, pero que pueden ser dominables. Pero existen también obstáculos externos, derivados del ambiente en el que el enfermo vive y creados por los que le rodean (…) El tratamiento psicoanalítico es comparable a una intervención quirúrgica, y como ésta no puede desarrollarse sino en condiciones en que las probabilidades del fracaso se hallen reducidas a un mínimo. Conocidas son todas las precauciones de que el cirujano se rodea ―habitación apropiada, buena luz, ayudantes, ausencia de los parientes del enfermo, etc.―. ¿Cuántas operaciones terminarían favorablemente si tuvieran que ser practicadas en presencia de todos los miembros de la familia reunidos en derredor del cirujano y el enfermo, metiendo la nariz en el campo operatorio y gritando a cada incisión que el bisturí practicase? En el tratamiento psicoanalítico, la intervención de los familiares del enfermo constituye un peligro contra el que no tenemos defensa» [1].

Un episodio psicótico desestabiliza inevitablemente el sistema familiar, rompiendo un aparente equilibrio previo. El sujeto que enferma psíquicamente es alguien al que le es imposible soportar cierta cantidad de sufrimiento, que se defiende del dolor psíquico al precio de una ruptura con la realidad externa e interna, siendo el emergente de una situación familiar particular, que acaba convirtiéndose en el portavoz de un mensaje oculto, de un secreto familiar, que quizá nadie conozca.

El grupo familiar en ocasiones deposita en el familiar «enfermo» sus aspectos temidos, sus conflictos. Por ello sería imprescindible que los miembros significativos de la familia tuvieran un espacio donde pensar cuáles son sus modos de funcionamiento vincular, qué papel ocupa el familiar enfermo y qué responsabilidad pudieran tener en ello. Pero esto casi nunca es posible. Los padres culpabilizan de su estado o bien al propio hijo, o bien al entorno, a los profesionales o, como ocurre en la mayoría de los casos, se culpabilizan mutuamente.

Poseemos armas contra las resistencias interiores procedentes del sujeto y que sabemos inevitables. Pero, ¿cómo defendernos contra las resistencias exteriores? Por lo que a la familia del paciente respecta, es imposible hacerla entrar en razón y decidirla a mantenerse alejada de todo el tratamiento, sin que tampoco resulte conveniente establecer un acuerdo con ella, pues entonces corremos el peligro de perder la confianza del enfermo, el cual exige con perfecta razón que la persona a la que se confía esté de su parte [2].

Sabemos de la dificultad que implica incorporar a la familia del sujeto al tratamiento, es decir, que se implique activamente en él y que tenga un espacio para poder elaborar los posibles modos vinculares patológicos que emplee.

El psicólogo social Enrique Pichón-Rivière construyó un modelo con el que estudió en profundidad las relaciones interpersonales y sus vínculos, con una base teórica que posibilitara operar sobre éstos para una rectificación o cambio de los mismos. Mediante el estudio psicosocial, sociodinámico e institucional de la familia de un paciente determinado, Pichón-Rivière intentaba articular un esquema de la estructura psíquica del paciente, de los elementos que presionaron sobre él, y «provocaron la ruptura de un equilibrio que hasta ese momento se mantenía más o menos estable»[3]. Esta investigación posibilita un análisis del grupo familiar en diversos niveles. Al sujeto miembro de la familia que enferma Pichón-Rivière lo considera como señalamos un emergente de la problemática vincular de la familia a la que pertenece, cuestión ésta que muchas prácticas «psi» no contemplan, al poner todo el peso de la enfermedad en el propio paciente:

«(…) cuando tratamos a un psicótico, a través de su psicosis, se transforma, en cierta medida, en líder de su grupo familiar. Asume funciones de liderazgo por el hecho de ser el miembro más enfermo» [4].

Es habitual que el miembro familiar enfermo controle a su familia ―la cual a su vez pretende controlarlo a él― y al entorno clínico que lo asiste, generando en el equipo terapéutico tensiones, y, en ocasiones, una pérdida de la situación terapéutica, siendo por lo general el equipo que lo atiende (de acompañamiento) la primera diana de la ira y frustración de la familia, cuando, por ejemplo, un familiar manifiesta una queja en relación a algún trabajador del equipo.

Pichón-Rivière destaca que el delirio —que es la forma en la que el psicótico intenta reconstruir una realidad para él insoportable— resulta ser a menudo una tentativa por parte del paciente de levantar barreras frente a la estructura familiar o al entorno. Analiza también los episodios o fenómenos autistas, en los que el sujeto se retira del mundo, trasladando de este modo la realidad externa a un escenario interno, donde los «personajes que antes estaban afuera ahora están adentro»[5].

Otro categoría propuesta por Pichón-Rivière, y que junto a las consideraciones anteriores sabemos clave para establecer un marco de trabajo con las mínimas garantías clínicas, es la de «portavoz»:

«El portavoz es aquel que en el grupo, en un determinado momento dice algo, enuncia algo, y ese algo es el signo de un proceso grupal que hasta ese momento ha permanecido latente o implícito, como escondido dentro de la totalidad del grupo (…) El portavoz no tiene conciencia de enunciar algo de la significación grupal que tiene en ese momento, sino que enuncia o hace algo que vive como propio» [6].

En determinados momentos el portavoz de la dinámica familiar patológica pueden ser dos o varios miembros de la familiar en forma diacrónica, es decir, cuando uno de los miembros se «cura», enferma otro. El enfermo es la resultante de la interacción familiar patológica, es el portavoz que por el solo hecho de enfermarse denuncia que algo no funciona debidamente en su grupo familiar.

Esquizofrenia y Revolución Industrial

En el terreno de la locura podemos hallar desde la Antigüedad descripciones precisas de lo que hoy día llamamos melancolía, manía y paranoia, pero no puede decirse lo mismo de la esquizofrenia (automatismo mental), que según proponen Colina y Álvarez, se originó en un momento histórico determinado en el que se produjo una transmutación profunda de la subjetividad: la Revolución Industrial [7].

La esquizofrenia no es una enfermedad de la naturaleza, ni un virus ni una configuración genética: es un trastorno de la cultura y de la historia. Por tanto desafía a la ciencia moderna que pretende reducirla a una patología neurológica. Es un asalto a la razón moderna que nos anuncia de los riesgos que nos esperan a todos: si viviéramos 200 años todos acabaríamos esquizofrénicos, es, podríamos decir, el destino probable de toda la especie humana. 


[1] Sigmund Freud. «Lección XXVIII. La terapia analítica» en Lecciones introductorias al psicoanálisis, O.C.. Madrid: Biblioteca Nueva, 1997, p. 2409.

[2] Ibídem.

[3] Enrique Pichón-Rivière. Teoría del vínculo. Buenos Aires: Nueva Visión, 1985, p. 25.

[4] Ibídem.

[5] Ibídem, p. 38.

[6] Enrique Pichón-Rivière. El proceso grupal. Buenos Aires: Nueva Visión, 1985, p. 221.

[7] Fernando Colina y José María Álvarez. Las voces de la locura. Barcelona: Xoroi Edicions, 2016.





Esclavitudes actuales

El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del «fetichismo» de las mercancías o el propio Heidegger [1] al plantear la esclavitud de la imagen y Hume que nos alertó del señuelo de la conexión necesaria [2], esto es, por ejemplo, en el ámbito de la llamada «salud mental» (falsa asociación de palabras), la tendencia a atribuir a cada efecto (síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Jornadas «Las opresiones de la Psiquiatría Institucional».
En Enclave de Libros con Manuel Desviat y Pilar Palao.



Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos. Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre» [3], explotación auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura» [4], Freud destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

■■ desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

■■ del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

■■ de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

■■ el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

■■ el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece» [5].

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce [6].

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo por parte de los estados e instituciones, –por ejemplo, el paulatino desmantelamiento de las escuelas de FP, Formación Profesional– consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos.

Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales» [7]. A su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis» [8].


[1] Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo», Caminos de bosque, Alianza, Madrid, 2000.

[2] David Hume, Investigación sobre el conocimiento humano, Alianza, Madrid, 1996, p. 94.

[3] Juan Carlos De Brasi; Emilio González, La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I), EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.

[4] Sigmund Freud, El malestar en la cultura, O. C., p., 3025.

[5] Ibídem, p. 3026.

[6] Ibídem, n. 1.693, p. 3027.

[7] Ibídem.

[8] Ibídem, p. 3030.




La industria capitalista del «rótulo psiquiátrico» y el fármaco.

El hacer clínico de la medicina positivista considera que los fenómenos «psicopatológicos» están en relación exclusiva con alteraciones o variaciones neurofisiológicas, manifestando prisas por asignar un rótulo psiquiátrico para aplicar todo su protocolo de tratamiento: farmacológico, técnicas de modificación de la conducta, de la personalidad, regímenes de premio y castigo, entre otros.



Las propuestas taxonómicas del tipo DSM y CIE, con su pretendida neutralidad teórica y un escolasticismo meramente verbalista, eliminan la subjetividad del paciente, sustituyéndola por un rótulo psiquiátrico. De este modo reducir un síntoma a un membrete psiquiátrico no permite al sujeto construir un relato propio sobre su malestar. Esta práctica reduce al paciente a un estado de pasividad, donde ya no tiene nada que decir ya que el psiquiatra o el psicólogo y los manuales taxonómicos hablarán por él. Detrás de esta idea de evaluación psicológica y psicométrica del estado «mental» del evaluado, mediante aparatos de registros y mediciones psicofisiológicas, autoinformes, test de personalidad, etc. acecha un delirio evaluativo para fijar al paciente a una psicopatología creyendo el evaluador que de esta manera da sentido al malestar del sujeto, cuando en todo caso se limita a darlo a su propia función.

Veamos como ejemplo de esta práctica clasificatoria en el manual diagnóstico DSM-IV, ahora en su versión DSM-5, cómo se define el llamado «trastorno de personalidad no especificado», una de los diagnósticos más utilizados, quizá por su extrema ambigüedad; en ambos reemplazando la pobreza conceptual con una aparente sofisticación académica con clasificaciones «de la Organización Mundial de la Salud o de la American Psychiatric Association, que son meros consensos de conveniencia destinados a la normalización estadística»[1].

La definición del DSM-IV del citado trastorno es la siguiente:

Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del individuo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es apropiado [2].

y en la última versión DSM-5 se lo define de este otro modo:

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la personalidad. La categoría del trastorno de la personalidad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno de la personalidad específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico [3].

Criterios descriptivos y vagos que no dicen nada de la posición subjetiva del paciente en el mundo que le rodea: no contemplan sus deseos, temores, abatimiento, angustia… En todo caso el diagnóstico precipitado tiene como mínimo dos efectos inmediatos: por un lado, da al paciente un elemento al qué aferrarse y con el que identificarse, esto es, nombrarse, pudiendo justificar así sus actos, y por otro, al profesional sanitario le otorga la creencia de cumplir con su misión clínica.

La evaluación diagnóstica instrumental es un acto intimidatorio para el paciente y de cierre para su discurso. Incluso el citado psiquiatra suizo, Eugen Bleuler, pese a las imperfecciones de su obra y sin renegar del organicismo sobre el que sostuvo su modelo de trastornos mentales, fundamentalmente el de la esquizofrenia, planteó la exigencia de una comprensión de los cuadros nosográficos que vaya más allá de las descripciones estadísticas de los síndromes para «darle un sentido que concierna al ser mismo del hombre».

Las clasificaciones monosintomáticas del tipo «T.O.C.» (trastorno obsesivo compulsivo), «T.E.P.» (trastorno de estrés postraumático), anorexia, drogodependencia, fibromialgia, patología dual, etc. terminan forzando lugares de identificación comunitaria, donde el síntoma se entiende como un déficit o como un comportamiento inadecuado que hay que corregir o borrar, cuando en todo caso ha sido la respuesta que el sujeto ha encontrado para enfrentarse al mundo como sujeto mortal, parlante y sexuado.

Jornadas «Las opresiones de la Psiquiatría Institucional».
En Enclave de Libros con Manuel Desviat y Pilar Palao.

[1] José María López Piñero, Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 9.

[2] DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, Barcelona, 1995, p. 691.

[3] DSM-5, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2014, p. 684.





La Psiquiatría en tratamiento

Sobre el libro «EL MANICOMIO QUÍMICO»

Los pensamientos sin contenido son vacíos; las intuiciones sin conceptos son ciegas

Immanuel Kant [1. Kant, Immanuel. Crítica de la razón pura. Madrid: Alfaguara, 2000, p. 73.]

La concepción psiquiátrica habitual sigue los preceptos que estipularon en su momento Emil Kraepelin y Eugen Bleuler, convencidos de que en alteraciones orgánicas del cerebro están el origen y la causa de las enfermedades mentales, suponiendo a la vez que el avance de las neurociencias y el progreso de la industria farmacológica lograría en un futuro resolverlas. Estas intervenciones médicas desembocan en no pocas ocasiones, como señala Piero Cipriano [2. Cipriano, Piero. El manicomio químico. Madrid: Enclave de Libros, 2017.], en una práctica violenta y silvestre sobre los cuerpos de los pacientes: sujeción física, contención química, electroshock, y en no pocas ocasiones «psiconeurocirugía», basados todos estos procedimientos invasivos en supuestos y fundamentos anatomofisiológicos o bioquímicos de la «enfermedad».



¿La sociedad capitalista no produce bienes ni valores de uso, produce y consume mercancías [3. Marx, Karl. «El carácter fetichista de la mercancía y su secreto» en El Capital, tomo I, p. 87. México: Siglo XXI Editores, 2001.]. La disciplina médica psiquiátrica no escapa a este esquema mercantil, y en ocasiones interviene de manera invasiva «sobre» los pacientes del mismo modo que si luego de un terremoto se quisiera tapar con cemento las grietas producidas en la tierra. Qué emancipación puede alcanzar un sujeto que al medicarlo se lo enmudece?, ¿cuál es la razón que rige estas políticas de medicalización y sujeción de los individuos?

«El manicomio químico». Piero Cipriano. Ediciones Enclave. Introducción de Carlos Ledesma Lara.

Cabe preguntarnos ¿la psiquiatría como especialidad de la medicina opera «clínica» y «terapéuticamente» o se limita a generar interminables categorías psiquiátricas con cada versión DSM que se publica basadas en estudios «socioestadísticos» arbitrarios al servicio de la industria farmacéutica? Sabemos que diversas propuestas y movimientos críticos con la psiquiatría oficial se limitan mayormente a describir y denunciar las prácticas reduccionistas, algo indudablemente imprescindible, pero adolecen, por lo general, de un análisis teórico y una propuesta sobre cuáles son los mecanismos psíquicos que están en juego en la locura, es decir, no es suficiente limitarse a descubrir y narrar las atrocidades a las que en ocasiones se someten a los desafortunados pacientes que caen y quedan atrapados en esas tramas institucionales regidas por postulados y axiomas deterministas.

En el caso de las prácticas médicas que abordan la llamada «salud mental», desde una perspectiva positivista el objeto de la misma sería la conducta de los individuos así como su normalización o control mediante técnicas «conductuales» y farmacológicas estipuladas en manuales estandarizados de diagnóstico e intervención. De este modo la psiquiatría se presenta, como señala Foucault, como una disciplina de poder sobre los sujetos y no como una ciencia humana emancipadora de las fuerzas enajenantes que la cultura ejerce sobre la sociedad y ante las cuales no todos los sujetos responden de la misma manera, ni todos pueden librarse de sus efectos perversos y apropiarse de los positivos que sin duda también aquella tiene.

La práctica psiquiátrica habitual pone el acento en la cuantificación y en la fiabilidad de sus test, escalas y criterios pseudo-diagnósticos, basada en un empirismo radical positivista, sin contemplar la singularidad de cada caso clínico, es decir, la dimensión histórica y subjetiva de cada sujeto, ni sus condiciones familiares así como las sociales, políticas y económicas de la época. El supuesto avance de las neurociencias en las últimas décadas ha tenido como primer efecto una sospechosa operación de medicalización generalizada de la población.

Un ejército de tecnócratas reducen la psiquiatría y la psicología a una rama de la medicina que pone el énfasis en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico. La operación de medicalización es aquella mediante la cual se transforma una problemática en principio no considerada médica o de salud, en un problema médico bajo la forma de una enfermedad o un trastorno: cuando, «no querer ir a…», se denomina «tener fobia», «ser reservado» a «ser autista o esquizo», «ser inquieto» a «ser hiperactivo» [4. De Brasi, Juan Carlos. Apreciaciones sobre la violencia simbólica, la identidad y el poder. Barcelona: EPBCN Ediciones, 2016, p. 37.] y que las propias familias de los «pacientes» diagnosticados, asumen y refuerzan el acto médico. Paralela a ella, tenemos la farmacologización, operación de expansión del mercado farmacéutico incluso a la población sana, siendo los Estados clasistas quienes compran la mayor parte de la producción de fármacos y gobiernan, por tanto, los estados de ánimo de la población que controlan. Las instituciones dicen velar y promover la salud de la población, lo que en realidad hacen es, mediante modelos privados, promocionar con violencia la enfermedad pública.


Videos de la presentación de los libros: 

«El manicomio químico» de Piero Cipriano.

«Sobre la locura» de Fernando Colina.


 




La (mal) llamada «Salud Mental»

Bajo el área sanitaria que se dio en llamar «salud mental» —una «falsa alianza de palabras» [1]—, se cobijan y «especializan» diversas prácticas «psi»: la psiquiatría, considerada una especialidad de la medicina y subordinada por tanto a ella, la psicofarmacología, la psicología del trabajo y la educación social, la logopedia, etc., todas ellas con sus protocolos de intervención y regidas por manuales de categorización diagnóstica. El uso del término «salud mental» lleva implícita la idea de un diagnóstico, un pronóstico y un tratamiento protocolarios y por tanto de «enfermedad mental».



Tomemos un caso clínico concreto:

Un joven que a la edad aproximada de 24 años comienza a mantener un intenso consumo de drogas, al punto de abandonar su trabajo dentro de su horario para desplazarse a un poblado del conurbano madrileño para adquirir las sustancias. El joven termina siendo despedido de la empresa así como acumulando una cantidad de deudas a las que no pudo hacer frente. La familia desbordada por la situación recurre a diversos centros de internamiento de la comunidad de los que el joven escapa una y otra vez. Ya en una situación médica límite, los padres acuden a consulta donde plantean el caso. En la primera entrevista familiar, los padres se acusan mutuamente de la situación del hijo, que una vez dado de alta, tiene su primera entrevista con un analista. El paciente está físicamente muy deteriorado, se muestra cordial con el equipo pero irascible con sus padres.

A partir de esa entrevista se acuerda con el joven una sesión semanal a la que acudirá puntualmente, hasta que después de un breve período de consumo intenso vuelve a instalarse en el poblado. Los padres no lo localizan durante unas tres semanas; pasadas éstas el joven llama al analista pidiendo retomar las sesiones en las cuales relata con detalles los acontecimientos en los que en los últimos años se vio envuelto: pequeños hurtos en tiendas e incluso, o ejerciendo de conductor de toxicómanos con el vehículo que aun poseía, lo que se conoce como «kundero». El paciente relató como en los centros de tratamiento era sometido a «interrogatorios» y prácticas en grupo de usuarios donde debía «confesar» su mala conducta y cómo los propios usuarios de los mismos ejercían funciones de vigilancia y control. «Yo necesito hablar y que me escuchen, no que me vigilen», afirmó en una de sus sesiones.

Más allá de la necesidad de dichos centros de internamiento comunitario para algunos casos límite, para este joven no era el lugar adecuado. En otra sesión el analizante comenta una frase que su padre le había dicho en cierta ocasión: «cuando seas padre, cosa que dudo, sabrás de lo que te hablo». El joven escuchó atónito esta frase y se preguntó «¿qué me quiso decir mi padre?, ¿que siempre seré un hijo?, ¿qué si no soy padre no tengo palabra?». Frases del estilo pueden enredarse en el psiquismo de un sujeto generando confusión y poniendo en cuestión la ambigüedad de la figura paterna. A lo largo de este trabajo veremos que este tipo de frases habituales, que no necesariamente generarán problemáticas psíquicas en quienes como hijos las escuchen, no pueden ser deconstruidas con psicofármacos, ni tampoco atosigando al paciente con consejos pseudoterapéuticos del orden «debes trabajar», «las drogas son malas» o los clásicos «debes poner voluntad» o «es necesario que trabajes tu autoestima», o diciéndole que es un «drogodependiente» —esto es, un «enfermo mental»— dando a entender de este modo que es un enfermo que aun dejando de consumir siempre estará ante la posibilidad de una «recaída».

Cuando se habla de «salud mental» se pone en juego lo que en términos jurídicos compete al llamado orden público, orden que abarca cuestiones de seguridad y de sanidad públicas en una sociedad. Es la administración pública la encargada de prevenir desde accidentes naturales u ocasionados por sus ciudadanos, así como epidemias e intoxicaciones alimentarias. El mantenimiento del orden público implica poner límites a los ciudadanos por el bienestar común: exceso de ruidos, control de velocidad, etc. Por tanto si un ciudadano se desenvuelve y desplaza dentro del orden establecido por la ciudad, barrio o pueblo, podemos decir que en el ejercicio y cumplimiento de sus obligaciones responde a los preceptos del orden público y que, en ese sentido, gozaría de buena salud mental. Pero sabemos de personas que por sí solas no pueden desplazarse ni salir a la calle solas y que no alteran el orden público, personas que requieren y demandan otro tipo de intervención por parte de las administraciones que éstas no brindan o no pueden brindar.

La persona diagnosticada de enfermedad mental puede perder parte de su capacidad de obrar, conservando en cambio su capacidad jurídica, y según el grado de discapacidad que se considere que presenta, podrá ejercer algunos derechos y otros no. De este modo el derecho del sujeto queda suspendido, en parte o totalmente, por el tiempo que los jueces, médicos y la familia del paciente determinen. Un psicoanalista puede trabajar en el ámbito de la salud mental como cualquier otro trabajador del sector, pero podemos considerar que el psicoanálisis no se ocupa de la salud mental. Esto se debe a que el psicoanálisis se dirige, como práctica, a sujetos con pleno derecho de decidir, construir o postergar un proyecto de vida.

El psicoanalista o profesional que responde a los conceptos y preceptos psicoanalíticos debe estar muy atento a no quedar absorbido o atrapado en las prácticas de control, vigilancia y castigo que habitualmente se utilizan en las intervenciones en salud mental. Un psicoanalista, así como un acompañante terapéutico, puede trabajar en una prisión o en un psiquiátrico, lugares ambos donde los derechos de los residentes quedan suspendidos, pero cuando se habla de sujeto se habla de alguien que puede responder por sus actos, deseos y enunciados y esto debe ser tenido en cuenta.

Para la Organización Mundial de la Salud, O.M.S., «la salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, pudiendo afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y es capaz de hacer una contribución a su comunidad» [2]; a esto se añade la definición general de salud, que la O.M.S. considera «un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades». Ya Freud, que no hacía una distinción radical entre enfermedad y salud psíquica, había enunciado que:

Del mismo modo que entre salud y enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo [3].

Ahora bien, pongamos como ejemplo el caso de una pareja que decide separarse y recurre a diferentes puntos de asesoramiento que le brinda la comunidad. La separación desemboca en un pleito por ver quien se queda con la casa, con los hijos, acabando entre órdenes de alejamiento, visitas a los hijos a través de un tercero o un punto de encuentro que determine el juez o asociación de ayuda a padres o madres, y los hijos menores de edad declarando ante dicho juez para decir a quién prefieren o que padre los quiere más, ¿podríamos afirmar que la salud mental de estos padres es buena?: jurídicamente sí, ya que estos padres saben contratar letrados, desplazarse por la ciudad, pedir permisos en sus trabajos así como dejar a sus hijos con terceros [4]. Este ejemplo muestra claramente la diferencia que existe entre el concepto jurídico de salud mental y otro más sutil, no enmarcado en la idea de orden público.

Los animales, además del hombre, tienen mente, ya que en el momento en que un ser vivo tenga un aparato sensorial por rudimentario que sea (visión, audición, olfato, tacto) habrá necesariamente un procesamiento neuronal (mental): la información que recibe el aparato sensorial requiere ser procesada para manejarse en el mundo y responder en él. De este modo lo «mental» se sostiene en los órganos del sistema nervioso. Recordemos los maravillosos trabajos de Iván Pavlov sobre el reflejo condicionado[5], que el propio Freud reconoce como tales, en los que se relata/describe como un estímulo independiente que se presenta a un animal —la comida— produce la salivación de éste; luego, al asociar la comida a otro estímulo inicialmente neutro —por ejemplo un sonido— éste pasa a ser un estímulo condicionado que producirá el mismo efecto en el animal —salivación— que el estímulo independiente.

Pero esto en el ser humano no es siempre así, como el propio Pavlov advierte:

«Si los conocimientos obtenidos en los animales superiores relativos a las funciones del corazón, estómago y de los demás órganos, tan semejantes a los del hombre, sólo se deben aplicar a éste con precaución, confirmando constantemente la analogía efectiva de la actividad de dichos órganos entre los animales y el hombre, qué cuidado más intenso no será necesario desplegar para el traspaso al hombre de los conocimientos exactos científico-naturales de la más elevada actividad nerviosa, obtenidos por primera vez sobre los animales, desde el momento en que, precisamente por esta actividad, se destaca el hombre de modo tan sorprendente de los demás animales, se coloca a una altura tan inconmensurable sobre todo el mundo de los seres vivos que le rodean. Sería una gran ligereza considerar estos primeros pasos en el estudio de la fisiología de la corteza cerebral como capaces de resolver los problemas intrincados de la alta actividad psíquica del hombre, cuando de hecho, en el momento actual, no es posible aplicar, sin más ni más, los resultados obtenidos en los animales al hombre» [6].

Los procesos del aparato psíquico humano no se reducen a un encadenamiento causal entre estímulos y respuestas, hay algo que va más allá de lo «mental» y que Freud, basándose en los trabajos de Theodor Lipps, llamó inconsciente, una noción, un concepto «metapsicológico» que ya Nietzsche, Schopenhauer, Platón entre otros, cada uno a su modo, habían intuido. Hoy día la psiconeurofisiología retorna a un punto anterior al de la teoría freudiana, teoría que produjo una ruptura radical con la idea de la primacía de la conciencia y la fisiología neuronal. Como advierte Pavlov, no es posible aplicar sin más los resultados obtenidos en los experimentos con animales al hombre: el animal no humano «se pega a la realidad y no goza de ninguna distancia respecto a ella» [7]. El animal es un ser de urgencia, mientras que el hombre puede, aunque no siempre, ser un ser de espera. Tomemos el ejemplo de un eclipse de sol: para un animal, lo real del fenómeno está pegado a la realidad —si oscurece a pleno día se irá a dormir—; en el hombre, en cambio, ese oscurecimiento inesperado puede producir un estado de angustia e incertidumbre, una dislocación del tiempo que intentará explicar de diferentes modos, atribuyéndolo por ejemplo a un castigo divino o, más adelante, otorgándole una explicación científica. En todo caso, es el lenguaje, en el hombre, lo que proporciona un sentido a un fragmento de lo real. En uno de sus últimos escritos Freud establece una clara definición del concepto de inconsciente:

La cuestión de la relación del consciente con lo psíquico puede ser considerada ahora como establecida: la conciencia es sólo una cualidad o atributo de lo que es psíquico, pero una cualidad inconstante. Pero existe otra objeción que hemos de aclarar. Se nos dice que, a pesar de los hechos que hemos mencionado, no es necesario abandonar la identidad entre lo que es consciente y lo que es psíquico; los llamados procesos psíquicos inconscientes son los procesos orgánicos que desde hace tiempo se ha reconocido que corren paralelos a los procesos mentales. (…) la conciencia sólo puede ofrecernos una cadena incompleta y rota de fenómenos. (…) Ni es necesario suponer que esta visión alternativa de lo psíquico sea una innovación debida al psicoanálisis.

Un filósofo alemán, Theodor Lipps, afirmó con la mayor claridad que lo psíquico es en sí mismo inconsciente y que lo inconsciente es lo verdaderamente psíquico. El concepto del inconsciente ha estado desde hace tiempo llamando a las puertas de la psicología para que se le permitiera la entrada. La filosofía y la literatura han jugado con frecuencia con él, pero la ciencia no encontró cómo usarlo. El psicoanálisis ha aceptado el concepto, lo ha tomado en serio y le ha dado un contenido nuevo. Con sus investigaciones ha llegado a un conocimiento de las características de lo psíquico inconsciente que hasta ahora eran insospechadas y ha descubierto algunas de las leyes que lo gobiernan. Pero nada de esto implica que la calidad de ser consciente haya perdido su importancia para nosotros. Continúa siendo la luz que ilumina nuestro camino y nos lleva a través de la oscuridad de la vida mental. Como consecuencia del carácter especial de nuestros descubrimientos, nuestro trabajo científico en la psicología consistirá en traducir los procesos inconscientes en procesos conscientes, llenando así las lagunas de la percepción consciente…[8]

Las ciencias exactas tienen definido o al menos acotado su objeto de estudio e investigación. Pero en el caso de las prácticas dedicadas a la «salud mental» ¿cuál sería dicho objeto? Los manuales técnicos académicos nos indican que el mismo sería la conducta de los individuos y su normalización o control, encontrándose en ellos clasificaciones de psicopatologías y técnicas de intervención, así como la indicación de la farmacología pertinente para cada una de dichas patologías. Todo esto bajo un modo de diagnóstico e intervención estandarizado.

Tomemos otro caso extraído de la práctica clínica:

Un sujeto llega a consulta con un «diagnóstico» previo de hipomanía. El paciente relata que estuvo ingresado en diferentes unidades hospitalarias de psiquiatría y dos pisos tutelados para enfermos mentales. Los síntomas, tal como el sujeto comentó en las entrevistas preliminares, así como corroboraron miembros de su familia y el psiquiatra de referencia, consistían en presentar una actividad laboral incansable y a un ritmo fuera de lo habitual que sólo le requería unas pocas horas de reposo para luego retomar nuevamente. Dicha actividad era productiva, esto es, centrada en su trabajo, que consistía en la gestión de un negocio familiar. Actividad productiva pero frenética que desbordó al sujeto dando comienzo a un período de consumo de ansiolíticos, somníferos, según diversas prescripciones médicas, y a un largo recorrido por psiquiátricos y pisos tutelados.

Otro sujeto llega a la misma consulta también diagnosticado de hipomanía. En este caso el sujeto realizaba compras de objetos innecesarios poniendo en peligro el patrimonio y la economía familiar. El segundo paciente recibió el mismo diagnóstico y un tratamiento farmacológico y psiquiátrico similar al anterior. En el primer caso, el sujeto «hipomaníaco» desarrollaba aplicaciones informáticas en un tiempo menor al que cualquier profesional especializado emplearía. El segundo, que era un directivo de un empresa, dilapidaba su patrimonio sin descanso. El incipiente programador informático fue tratado como un enfermo, sin considerar que quizá detrás de ese torbellino de actividad galopaba un deseo desbordado que el sujeto necesitaba —puesto que manifestaba querer salir de esa situación— a través de un trabajo clínico adecuado, encauzar, al modo en que se construye un dique en un río caudaloso que con los mecanismos adecuados hará girar una turbina y producirá energía eléctrica.

Tratar todos los casos de igual manera sin tener en cuenta qué está en juego en cada sujeto y qué lleva a cada uno a construir una sintomatología determinada sólo conduce a una práctica clínica de una ética dudosa que desemboca en la precipitación diagnóstica, a encasillar al paciente en una etiqueta y pretender «curarlo» farmacológicamente. Asistimos en las últimas décadas, de la mano del «avance» técnico de las disciplinas y especialidades médicas, a una operación de «medicalización» generalizada de la población por parte de las prácticas «psi», incorporadas en cierto modo a la medicina, reduciendo los malestares anímicos a orígenes biológicos en base a modelos biomédicos que no consideran los aspectos y problemáticas históricas de los pacientes, ni los conflictos familiares, sociales, económicos.

De este modo la psiquiatría —y la psicología que a su vez pretende pertenecer al campo de las profesiones sanitarias— se reduce a ser una rama de la medicina, haciendo hincapié en el diagnóstico y el tratamiento farmacológico que emerge de él, donde en la mayoría de las ocasiones la invención del fármaco precede al propio diagnóstico, es decir, se desarrolla un psicofármaco y luego se busca su aplicación. En el ámbito institucional, la asistencia psiquiátrica manifestó en el marco de diversos procesos de reforma desde los años sesenta, una transformación que posibilitó desplazar la intervención psiquiátrica clásica desde las instituciones de ingresos y reclusión generalizada a las unidades y pabellones de psiquiatría en los hospitales generales y a la atención ambulatoria mediante centros de día y centros de salud mental. Sin embargo este proceso ha quedado detenido y no ha experimentado un avance a prácticas que contemplen una atención al paciente más allá de lo médico, lo farmacológico y lo asistencial.

Curiosamente la teoría de Pavlov fue presentada como un mero reduccionismo fisiológico por sus propios seguidores y la psicología conductista, velando la importancia que el fisiólogo ruso dio al lenguaje como característica específicamente humana:

(…) el lenguaje constituye nuestro segundo sistema de señalización de la realidad [el primero lo constituye el sistema sensorial que compartimos con los animales no humanos], que es específicamente humano y consiste en la señal de las señales primarias [sensoriales]. En parte, las múltiples excitaciones que recibimos a través del lenguaje nos han alejado de la realidad, lo que debemos recordar siempre para no permitir que se deformen nuestras relaciones con ella [9].


[1] Octave Mannoni, Freud. El descubrimiento del inconsciente, Nueva Visión, Buenos Aires, 1997, p. 97.

[2] Fuente: O.M.S., http://www.who.int/features/qa/62/es/index.html.

[3] Sigmund Freud, «El método psicoanalítico», Obras Completas, Biblioteca Nueva, Madrid, 1987, p. 2107. Las citas de los textos de Freud se harán según la edición de sus Obras Completas, traducidas por Luis López-Ballesteros y de Torres, Biblioteca Nueva, Madrid, 9 vols., 1987.

[4] Aquí considero válida una aclaración: que los hijos hayan tenido que pasar por situaciones de este tipo, bastantes habituales por otra parte en nuestra sociedad, no implica necesariamente que queden atrapados en un trauma posterior, ya que la insondable decisión del ser de la que hablaba Lacan puede desembocar que de adultos estos hijos piensen y conversen entre ellos diciendo: «mira qué idotas nuestros padres, el lío en que se metieron por nuestro bien».

[5] Ivan Pavlov, Los reflejos condicionados, Ediciones Morata, Madrid, 1997.

[6] Ibídem, p. 409.

[7] Alphonse de Waehlens, Heidegger, Losange, Buenos Aires, 1955, p. 39.

[8] Sigmund Freud, «Algunas lecciones elementales de psicoanálisis», O.C., p. 3423.

[9] Ivan Pavlov, cit. por José María López Piñero, Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 143.