El psicoanálisis es una disciplina, una ciencia conjetural, que nació en el corazón de la vieja Europa, entre bombardeos y campos de concentración, y que fue llevada a América por hombres y mujeres, muchos de ellos españoles, que huyendo de esas condiciones reinantes en Europa se instalaron en aquellas tierras, donde las posibilidades de trabajo e investigación, tanto sociales y culturales como económicas eran, con mucho, superiores a las que se daban aquí. Un caso aparte fue Freud, que resistió valiente o temerariamente en la ciudad de Viena hasta un año antes de su muerte: sólo en 1939, después de que fusilaran a sus hermanas y hermanos, y quemaran sus libros en la puerta de su casa, no tuvo más remedio que exiliarse en Londres, ya que su vida corría peligro y su trabajo se veía fuertemente perjudicado.

Psicoanálisis en España

Por lo que respecta a la difusión en España de la teoría freudiana, es necesario mencionar un detalle no trivial: fue Ortega y Gasset quien encargó en 1920 al español Luis López-Ballesteros y de Torres (1896-1938) la traducción de las obras completas de Freud, que comenzaron a publicarse en Madrid, en la editorial Biblioteca Nueva, a partir de 1922. Recordemos la carta que el propio Freud envía a su traductor castellano el 7 de mayo de 1923:

Siendo yo un joven estudiante, el deseo de leer el inmortal «Don Quijote» en el original cervantino me llevó a aprender, sin maestros, la bella lengua castellana. Gracias a esta afición juvenil puedo ahora —ya en edad avanzada— comprobar el acierto de su versión española de mis obras, cuya lectura me produce siempre un vivo agrado por la correctísima interpretación de mi pensamiento y la elegancia del estilo. Me admira, sobre todo, cómo no siendo usted médico ni psiquiatra de profesión ha podido alcanzar tan absoluto y preciso dominio de una materia harto intrincada y a veces oscura. ^nota [1. Sigmund Freud, «Unas palabras del profesor Freud sobre la versión castellana de sus obras completas», O.C., p. XLV.]

Los motivos por los cuales el psicoanálisis, en el caso particular de España, encontrara y siga encontrando tantas resistencias, es un tema para un debate o discusión que requeriría de otro espacio de trabajo. Lo que nos parece importante destacar, sin embargo, es que su difusión encontró resistencias tanto en el ámbito académico como en la práctica clínica, privada y pública. Esto resulta tanto más sorprendente si consideramos que la teoría psicoanalítica cumple con la consigna de los clásicos griegos —Hipócrates y Asclepio fundamentalmente—, que consiste en tratar los malestares de los hombres y mujeres a través de la palabra, y aún más si pensamos que es del psicoanálisis de donde fueron surgiendo la infinidad de psicoterapias y psedo-terapias actuales.

Clínica de la escucha

Por lo que concierne a Freud, que podemos considerar el fundador de una clínica de la escucha, algunas de sus tesis y afirmaciones pusieron al psicoanálisis en una situación de sospecha y rechazo. Entre ellas podemos citar:

■■ El descubrimiento de que en la vida infantil, desde el nacimiento, ya hay sexualidad, a diferencia de lo que se pensaba en la época de esta afirmación, esto es, que la sexualidad emergería en las puertas de la vida adulta. Esto que rudimentaria y vulgarmente se acepta hoy —se habla de traumas infantiles, de las consecuencias de un abuso sexual para la vida del niño—, en ese momento fue considerado como una herejía.

■■ La tesis según la cual la sexualidad no se reduciría a la genitalidad, como aún hoy creen los médicos positivistas, psiquiatras, psicólogos y sexólogos.

■■ El descubrimiento, que llevó a Freud a apartarse de la Sociedad Médica de Viena, de que la histeria no es una problemática psíquica exclusiva de la mujer, sino que también el hombre puede galopar a lomo de la histeria, descubrimiento que en la mencionada conservadora sociedad médica europea resultó intolerable.

La tesis según la cual la pulsión no tiene un objeto definido que la satisfaga —no hay un objeto para cada necesidad—, esto es, que la pulsión, a diferencia del instinto, no está determinada biológicamente, como puede observarse en el fetichismo, donde alguien puede «gozar» con una prenda de vestir, un zapato, una jeringuilla, etc.

Pese a estas resistencias al psicoanálisis, nuestro lenguaje cotidiano está habitado por términos que esta disciplina produjo como conceptos teóricos —resistencia, represión, deseo inconsciente, complejo, acto fallido, lapsus, identificación, libido, pulsión, narcisismo, sublimación, inconsciente…—, pero cuyo uso rutinario se ha apartado del valor epistemológico original, con la consecuencia de que dichos conceptos han sido devaluados en el habla común, incluso por obra de algunas corrientes desviadas dentro del propio movimiento psicoanalítico.

Sigmund Freud definió el psicoanálisis como:

■■ un método para la investigación de procesos anímicos inaccesibles de otro modo;

■■ un método terapéutico de perturbaciones neuróticas basado en tal investigación;

■■ una serie de conocimientos psicológicos así adquiridos, que van constituyendo paulatinamente una nueva disciplina científica.

El sujeto, viene a decirnos el psicoanálisis, se produce en la palabra, más allá del determinismo cientificista que busca en los genes la causa de los malestares psíquicos. Se han cumplido más de cien años desde la publicación de la Interpretación de los sueños; en las últimas décadas, con los «avances» de las llamadas neurociencias, el psicoanálisis parece relegado a un segundo plano, cuando del entendimiento del sufrimiento psíquico se trata.

El hombre sufrió a lo largo de su historia tres grandes «humillaciones» o, en palabras de Freud, tres «heridas narcisistas»:

■■ la primera proviene de Copérnico, quien demostró que la tierra gira alrededor del sol, privando de esta manera al hombre del lugar central que creía ocupar en el universo;

■■ luego Darwin, al demostrar que venimos de un proceso de selección ciego, nos destronó de nuestro lugar de honor entre los seres vivos;

■■ y por último el propio Freud, al develar el rol predominante del inconsciente en los procesos psíquicos, demostró que el yo no gobierna en su propia casa, como se creía hasta ese momento, sino que está sometido a sobredeterminaciones que desconoce.

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Aunque el psicoanálisis —que es el sostén teórico y clínico del A.T. en la concepción de mi práctica— no es una filosofía ni lo pretende ser: sí tiene con ésta un diálogo e incluso confrontaciones mucho más fructíferas que las que pudo haber tenido con las diferentes corrientes de la psicología, la psiquiatría y psicoterapias derivadas de éstas. El psicoanálisis, que tampoco es una psicología ni una psicoterapia, piensa y trabaja el malestar del ser humano como sujeto, no como individuo.

Esto queda claramente establecido con los aportes de Jacques Lacan a la ciencia conjetural fundada por Sigmund Freud, quien planteó, en diferentes momentos de su obra, un desencuentro entre la filosofía y el psicoanálisis, afirmando paradójicamente en algún escrito que sus verdaderos intereses eran de naturaleza filosófica. ^nota [1. Sigmund Freud, «Los orígenes del psicoanálisis», en Obras Completas, Editorial Biblioteca Nueva: Madrid . Tomo III. pp. 3433 – 3656] Por su postura científica Freud fue reacio a lo especulativo y tuvo una desconfianza aparente hacia la filosofía. En ese sentido aquella filosofía que defiende el imperio de la conciencia, las facultades y la razón como regidores de la vida del hombre, estaría distante del psicoanálisis.

Desde sus primeros estudios sobre el funcionamiento del aparato psíquico, que fue desarrollando a través de la minuciosa observación y escucha del relato de pacientes, principalmente mujeres, que presentaban un amplio espectros de malestares anímicos, Freud se interesó por el pensamiento de aquellos filósofos, así como de los grandes literatos, que se ocuparon de la existencia del hombre, de sus condiciones y avatares. No tenemos más que recorrer las referencias citadas en su obra para ver qué autores y pensadores han sido de su interés y de una constante investigación: Goethe, Sófocles, Platón, Heine, Schiller, Empédocles, Shakespeare, Nietzsche, Schopenhauer…

Psicoanálisis en la Universidad

Freud —que sólo impartió algunas conferencias en la universidad y que puso en cuestión la enseñanza del psicoanálisis en las facultades— consideró tanto a Nietzsche como a Schopenhauer pensadores que anticiparon su posterior descubrimiento científico y objeto de su disciplina: el inconsciente. A Schopenhauer, que fue muy crítico con la filosofía académica, Freud lo leyó detenidamente, manifestando las similitudes que en la concepción de la vida anímica tenía su pensamiento con el del filósofo alemán. Stefan Zweig, Thomas Mann, Ricoeur, Derrida, Deleuze, Foucault, destacaron en diferentes escritos la afinidad entre Freud y los grandes pensadores contemporáneos Nietzsche, Marx, Schopenhauer. Althusser, en un sugerente texto, ^nota [2. Louis Althusser, «Freud y Lacan» en Escritos sobre psicoanálisis, op.cit., 1996], señala que el fundador del psicoanálisis fue un hijo natural e ilegítimo de la razón occidental, no deseado por ésta por haber puesto en cuestión la moral y las buenas costumbres burguesas.

Por su parte, Jacques Lacan, otro pilar fundamental de la teoría psicoanalítica junto con Melanie Klein y Donald Winnicott, trabajó incesantemente el pensamiento de Spinoza desde su juventud universitaria. En sus seminarios contaba con la participación de pensadores de la talla de Foucault, Hyppolite, Merleau-Ponty, Bataille, entre otros. También Lacan fue crítico con la filosofía académica, aunque nunca dejó de establecer un intenso diálogo con los principales pensadores de su época que asistían a sus seminarios, llegando a formular que:

Ser psicoanalista es, sencillamente, abrir los ojos ante la evidencia de que nada es más disparatado que la realidad humana. ^nota [3. Jacques Lacan, «El fenómeno psicótico y su mecanismo» en El Seminario, libro 3: Las psicosis, Paidós, Buenos Aires, 2001, p. 120.]

La práctica clínica actual en «salud mental», ya sea en el ámbito privado o en el público, no contempla al paciente que demanda atención como un sujeto que tiene deseos, sexualidad, angustia, como un sujeto que fue construyéndose a través de identificaciones y alienaciones, atrapado en una sociedad que prioriza la imagen y el fetichismo de la mercancía. Este modo de atención predominante no considera la palabra del paciente y ni siquiera da la posibilidad que éste se interrogue sobre su propia posición ante el malestar que manifiesta a través de diversos síntomas. La psiquiatría y la psicología oficial taponan al paciente con fármacos, test y técnicas de modificación de la «conducta», y en ocasiones con electroterapias, intentando «normalizar» el dolor, estandarizando los tratamientos, afianzando el síntoma en lugar de escucharlo, generando una posición «pasiva» del paciente, en la que éste queda a la espera de que un psicofármaco resuelva su malestar. Además, demasiado a menudo estas prácticas pasan por alto que el malestar del sujeto —que ellas tienden a relegar a una dimensión privada, individual— está estrechamente imbricado con el entorno social, a pequeña y gran escala y, en última instancia, con el «malestar en la cultura».

Los últimos trabajos de Freud abordan, de manera más explícita que las obras anteriores, el malestar contemporáneo en la cultura, apuntando siempre a las cuestiones clásicas de la filosofía para explorar el para qué y el cómo los sujetos «enferman», y llegando a abarcar una dimensión verdaderamente cultural y social:

(…) Mi interés luego en un largo détour en la Ciencias Naturales, la Medicina y la psicoterapia, volvió a los problemas culturales que tanto me habían fascinado largo tiempo atrás, cuando era un joven apenas con la edad necesaria para pensar. En el seno de mi labor analítica (1912) ya había intentado en Tótem y tabú emplear los nuevos hallazgos descubiertos por el análisis a objeto de investigar los orígenes de la religión y de la moral. Llevé recientemente esa investigación un paso adelante en dos últimos trabajos: El porvenir de una ilusión (1927) y El malestar en la cultura (1930) (…) Estos estudios aunque originados en el psicoanálisis y que se alejan mucho de él, tal vez han despertado más simpatía del público que el propio psicoanálisis. (…) Fue en 1929 cuando con palabras no menos fértiles que amistosas, Thomas Mann, uno de los bien conocidos escritores alemanes, encontró un lugar para mí en la historia del pensamiento moderno. Algo más tarde a mi hija Anna, actuando como mi apoderada, se le dio una recepción en la Rathaus de Francfort del Meno, con ocasión de haberme otorgado el premio Goethe para 1930. Ese fue el cenit de mi vida ciudadana. ^nota [4. Sigmund Freud, Autobiografía, O. C., p. 2799.]

Sin un trabajo de estudio e investigación sobre las producciones de los grandes pensadores de nuestra cultura sería impensable aproximarse a «entender» y «atender» a un sujeto que sufre y demanda atención. Recordemos nuevamente la sentencia de Lacan refiriéndose al trabajo del psicoanalista:

«Mejor pues que renuncie quien no pueda unir a su horizonte la subjetividad de su época.» ^nota [5. Jacques Lacan, «Función y campo de la palabra y el lenguaje en psicoanálisis», Escritos, op. cit., p. 309.]

La tarea es sencillamente imposible, pero no por ello deja de ser imperativa para el ejercicio de este oficio. ^nota [6. «Pareciera que analizar sería la tercera de aquellas profesiones “imposibles” en que se puede dar anticipadamente por cierta la insuficiencia del resultado. Las otras dos, ya de antiguo consabidas, son el educar y el gobernar»: Sigmund Freud, Análisis terminable e interminable, O.C., p. 3361.]

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La historia de cada sujeto se fragua lenta o bruscamente por el fuego de decepciones, renuncias, ilusiones, deseos, esperanzas. Pero hasta el último momento de la existencia puede dársele algún sentido a tanto dolor, sufrimiento y algunas alegrías.

En 1929, en un escrito titulado «El puesto de Freud en la historia del espíritu moderno», Thomas Mann afirmaba sin ambages: «El psicoanálisis, no cabe la menor duda, forma parte del movimiento científico de nuestros días». ^nota [7. Thomas Mann, «El puesto de Freud en la historia del espíritu moderno», Schopenhauer, Nietzsche, Freud. Alianza, Madrid, 2000, pp. 163-164.] Y agregaba más adelante:

Esta doctrina es revolucionaria. Es revolucionaria no sólo en el sentido científico y en relación con métodos anteriores de conocimiento, sino también en el sentido más auténtico, más imposible de malentender y de tergiversar: es revolucionaria en el sentido de la definición que el romanticismo alemán dio a la palabra «revolución». Resulta conmovedor el hecho de que Freud haya recorrido el duro camino de sus conocimientos en total soledad (…) ^nota [8. Ibídem.]

En ese sentido Freud fue y es, sin duda, un hombre temido. Temido por su obra, por sus postulados subversivos. Alejó su metapsicología de la psicología y tomó prudente distancia de la filosofía, aun reconociendo que ésta también busca respuesta a los interrogantes por el ser; pero tomó otra vía, la de la investigación sistemática de los procesos psíquicos inconscientes, fundando una ciencia conjetural que desenmascaró la promesa de una felicidad real y reveló lo inútil de pretender conquistarla. «Amor es lo que nos mantiene juntos», decía Novalis; el Eros empuja a la integración, a la unión, el Thánatos, a la destrucción, a la agresividad: Freud nos recordó que ambos cohabitan en las entrañas de nuestra alma.

«El hombre es un ser que no entiende nada del niño, nada de la mujer», ^nota [9. Henri Michaux, Un bárbaro en Asia, Tusquets, Barcelona, 2001, p. 127.] sentenciaba Michaux. Freud fue el primero que comenzó a dilucidar los enigmas de la infancia, escuchó atentamente el relato de mujeres, siendo una de ellas la que le brindó la llave de su posterior descubrimiento, se enfrentó por primera vez al ser humano padeciente, herido, como a un sujeto, hablante y deseante, escuchó su voz e investigó su lenguaje. Intelectualmente huérfano y en la casi absoluta soledad, Freud fundó una ciencia conjetural nueva con un objeto propio ―el inconsciente―, cuya problemática central podemos resumir, en palabras de Althusser, como «la “hominización” forzada del pequeño animal humano en hombre o mujer» ^nota [10. Louis Althusser, «Freud y Lacan» en Escritos sobre psicoanálisis, op. cit., p. 39.] : «Uno de los “efectos” del devenir-humano del pequeño ser biológico originado en el parto humano». ^nota [11. Ibídem, p. 36.]

A pesar de tantas distorsiones y confusiones, el objeto del psicoanálisis y de los dispositivos como el A.T., que a partir de él se han desarrollado, no es «la locura», «la sin-razón», el malestar, la «anormalidad»…, sino que es, ni más ni menos, lo que hace del sujeto un sujeto.

Quisiera clausurar estas líneas recordando los momentos finales de la vida de Sigmund Freud. Ya en un estadio avanzado de su enfermedad, Freud pidió a su médico personal que le evitara pasar por un tormento innecesario, a lo que el médico accedió, después del consentimiento de Anna, su hija:

El Dr. Schur le inyectó tres dosis de morfina de tres centigramos cada una, que acabaron por sumir a Freud, en la madrugada del 23 de septiembre de 1939, en un profundo sueño, inanalizable ya. ^nota [12. Carlos Gómez Sánchez, Freud y su obra, Biblioteca Nueva, Madrid, 2002, p. 351.]

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«Thanatos» y realidad capitalista.

Wilhelm Reich puso en cuestión uno de los conceptos centrales de la teoría psicoanalítica lo que le generó profundos conflictos institucionales. Partiendo de la teoría de las pulsiones, estructura fundamental del psicoanálisis, aceptaba que la pulsión sexual y la pulsión nutricia o de conservación, tuvieran una base fisiológica pero cuestionó que la pulsión de muerte fuera originaria e innata en los seres vivos tal como la concibió Freud.

Para Reich la pulsión de muerte o de destrucción era una formación —construcción— secundaria y tardía del psiquismo, determinada por las condiciones bajo las que se satisfacen o frustran las pulsiones nutricias y sexuales, señalando que «Mientras que el fundamento corporal de las necesidades sexuales y nutritivas es evidente, el concepto de pulsión de muerte carece de una base material tan clara»  [1]. El propio Freud reconoció que la pulsión de muerte era una hipótesis especulativa que le permitía avanzar en su investigación sobre el psiquismo humano; Reich coloca a la pulsión de muerte en el territorio de la economía libidinal: la insatisfacción sexual y alimenticia aumenta la agresión, es decir, desde una concepción materialista y dialéctica la falta de satisfacción de dichas pulsiones incidirá en el incremento de la pulsión de destrucción [2].

De este modo la pulsión de muerte sería una reacción psíquica sobredeterminada por factores coercitivos sociales. Esta crítica radical de Reich afirmando que la frustración está en la génesis de la pulsión de destrucción no explica que muchos sujetos que no padecieron una frustración objetiva terminen siendo criminales y muchos que si la padecieron no acaben siéndolo: la agresión humana no se elimina necesariamente «asegurando la satisfacción de las necesidades materiales y estableciendo la igualdad entre los miembros de la comunidad» [3]. La respuesta particular a iguales situaciones está sometida a la contingencia que enlaza la singularidad psíquica de cada sujeto, por lo que la crítica reichiana al concepto de pulsión de muerte termina sosteniéndose en una simple teoría del trauma.

En esa línea Reich también analiza la definición del principio de realidad, principio que da cuenta de los límites que la cultura impone a los sujetos frente a las exigencias pulsionales del principio del placer. El principio de realidad, que exige una renuncia temporal o definitiva a la satisfacción inmediata de las pulsiones y deseos, no es un concepto tan simple como algunos seguidores de Freud consideraron. Sin cuestionar que la realidad pone al deseo humano límites y obstáculos para posibilitar la vida en comunidad, Reich considera que los sujetos deben rebelarse contra aquellos límites morales opresores que no le permiten desplegar sus capacidades, facultades y deseos legítimos, por tanto no deberían conformarse con aceptarlos y adaptarse a ellos sin más; cuando un sujeto se adapta a la realidad sin intentar modificarla, se resigna y termina dándola como válida.

En un psiquiátrico, un paciente que acata plenamente todas las normas, actividades y medicación que le imponen, es para el hospital un buen paciente, el paciente ideal, pero en realidad es un verdadero enajenado. Por tanto en una sociedad enferma un «paciente-ciudadano» que llegue a ser «curado-adaptado» y que acate todas las normas e imposiciones burocráticas y perversas que la sociedad le impone es un auténtico loco. El principio de realidad tal como lo conocemos en nuestros días, afirma Reich, es el principio de la sociedad capitalista; principio que «exige al proletariado una limitación extrema de sus necesidades» [4]. El principio de realidad que la sociedad capitalista impone al proletariado, y que este debe aceptar como válido, sirve a la conservación exclusiva de su dominio.

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[1] Wilhelm Reich. Materialismo dialéctico y psicoanálisis, Siglo XXI Editores, México, 1970, pp. 15.

[2] Ibídem, pp. 22-23.

[3] Sigmund Freud. «El por qué de la guerra». Carta a Einstein de septiembre de 1932, O.C. vol. IX, p. 3213.

[4] Wilhelm Reich. Materialismo dialéctico y psicoanálisis, op. cit. p. 18.

En una carta enviada a Wilhelm Fliess conocida como el «Manuscrito G», Freud hace una de sus primeras menciones al padecimiento que se conoce como «anorexia mental», haciendo una articulación de esta afección con la melancolía:

■■ El afecto correspondiente a la melancolía es el del duelo, o sea, la añoranza de algo perdido. Por tanto, acaso se trate en la melancolía de una pérdida, producida dentro de la vida querencial

■■ La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. Me parece (tras una buena observación) que la famosa anorexia nervosa de las niñas jóvenes es una melancolía en caso de sexualidad no desarrollada. La enferma indicaba no haber comido simplemente porque no tenía ningún apetito, nada más. Pérdida de apetito = en lo sexual, pérdida de libido [1].

El término anorexia, que proviene del griego a/an —negación—, orégo —apetecer—, ya fue utilizado por los médicos de la antigüedad clásica desde Dioscórides a Galeno. Sorano por su parte, en su tratado ginecológico, asoció la anorexia con los caprichos de las embarazadas o con la menstruación [2]. La primera aproximación a la anorexia nerviosa se debe a Richard Morton, que en 1689, en su Ciencia de la consunción o estudios sobre la consunción, describe el caso de una mujer de 18 años, de una delgadez extrema, que se priva voluntariamente de la comida sin que se descubra ningún motivo somático para ello. En 1873 el psiquiatra francés Charles Ernest Lasègue publica un trabajo titulado «De l’anorexie hystérique», y el médico inglés William W. Gull en 1868 describió la mayor parte de los síntomas que se asocian hoy a la enfermedad, utilizando la expresión apepsia hysterica.

La anorexia plantea varios problemas clínicos. En primer lugar, el de si se trata de un síntoma o un síndrome asociado a algunas estructuras neuróticas o incluso psicóticas, si se consideran las distorsiones delirantes sobre la imagen propia del cuerpo, o perversas, o si en cambio se trata de una estructura particular, con entidad propia.

El sujeto anoréxico invierte toda su energía, sus actos, pensamientos, en un síntoma, la «comida». El síntoma «anoréxico» viene a encubrir otras problemáticas en juego en la constitución de un sujeto. Implica sustituir la pregunta sobre si «soy un hombre o una mujer», por la afirmación «no como porque soy anoréxico», que desemboca en terminar por desechar toda posibilidad de relación afectiva o sexual, como también se observa en el toxicómano, cuyo mundo gira en torno a la sustancia tóxica.

Las distorsiones delirantes de la imagen del cuerpo han llevado a algunos teóricos a considerar al fenómeno anoréxico dentro de los trastornos psicóticos, pero sabemos que la distorsión delirante de la realidad no es exclusiva de las psicosis. Lacan, refiriéndose a la anorexia mental, como así la llamaba, planteó aquellos casos en que la madre omnipotente no da lugar a que algo falte, donde la anorexia pasa a ser «un deseo de comer nada y no de no comer nada». Lacan puso en relación la anorexia mental, como así la llamaba, con la presencia de una madre «omnipotente», que no permite que nada falte a su hijo/a. En este caso, la anorexia pasaría a ser un deseo de «comer nada» y no de «no comer nada». El único modo que tiene el niño de que su madre todopoderosa fracase es «comiendo nada», y el niño pasa de este modo a ejercer el poder al precio de enfermar. En las anorexias, por lo general, hay una ausencia de la intervención del padre que ponga límite a la madre y le señale que no es todopoderosa, puesto que el padre también cayó bajo la sombra de la esposa-madre, pasando a ser un padre des-autorizado.

«(…) la anorexia mental no es un no comer, sino un no comer nada. Insisto—eso significa comer nada. Nada, es precisamente algo que existe en el plano simbólico. No es un nicht essen, es un nichts essen. Este punto es indispensable para comprender la fenomenología de la anorexia mental. Se trata, en detalle, de que el niño come nada, algo muy distinto que una negación de la actividad. Frente a lo que tiene delante, es decir, la madre de quien depende, hace uso de esa ausencia que saborea. Gracias a esta nada, consigue que ella dependa de él» [3].

 En relación al método psicoanalítico para el tratamiento de las diferentes neurosis, Freud afirma que:

«Del mismo modo que entre la salud y la enfermedad no existe una frontera definida y sólo prácticamente podemos establecerla, el tratamiento no podrá proponerse otro fin que la curación del enfermo, el restablecimiento de su capacidad de trabajo y de goce. Cuando el tratamiento no ha sido suficientemente prolongado o no ha alcanzado éxito suficiente, se consigue, por lo menos, un importante alivio del estado psíquico general, aunque los síntomas continúen subsistiendo, aminorada siempre su importancia para el sujeto y sin hacer de él un enfermo.» [4].

Resalta Freud que el procedimiento terapéutico «es, con pequeñas modificaciones, el mismo para todos los cuadros sintomáticos de las múltiples formas de la histeria y para todas las formas de la neurosis obsesiva», salvo en aquellas formas de histeria, como las anorexias, donde se impone la necesidad de mitigar con rapidez el síntoma, como es obvio, ya que la salud física del enfermo está gravemente perjudicada, para luego, o paralelamente al proceso de contención y recuperación del deterioro físico y las graves consecuencias de la inanición, instaurar poco a poco el trabajo analítico a través de la palabra. En estas primeras fases del tratamiento, la implementación de un dispositivo de acompañamiento terapéutico va creando las condiciones de posibilidad de un tratamiento psíquico diluyendo los estados de confusión mental y depresivos de inactividad.

Las complicaciones médicas que conlleva el rechazo alimentario —disminución de la densidad mineral ósea, complicaciones gastrointestinales, trastornos endocrinológicos, etc.— dan a esta problemática una complejidad añadida. El rechazo a alimentarse es un síntoma que puede presentarse en muchos casos —problemáticas fóbicas, obsesivas, psicosis, etc.— y en diferentes edades. En las manifestaciones anoréxicas se observa que la necesidad vital de alimentarse entra en contradicción con la conducta manifiesta, esto es, el deseo de comer nada del anoréxico, sobre todo «si el Otro que tiene claro lo que necesita se entromete y en lugar de lo que no tiene le atiborra con la papilla asfixiante de lo que tiene, es decir confunde sus cuidados con el don del amor» [5]. Lacan sentencia que el niño al que alimentan con más «amor» es aquel que rechaza el alimento y juega con ese rechazo como si fuera un deseo, y añade:

A fin de cuentas, el niño, al negarse a satisfacer la demanda de la madre, ¿no exige acaso que la madre tenga un deseo fuera de él, porque es éste el camino que le falta hacia el deseo? [6]

Si se consideran estos planteamientos e interrogantes que se abren sobre el deseo en la infancia, las incógnitas sobre la sexualidad, las necesidades y demandas de este período de la vida, el lugar del deseo materno y la eventual abstinencia del padre en ejercer su función como tal, el problema se presenta en toda su complejidad: buscar la causa desencadenadora de los trastornos de la alimentación en la influencia de la talla de la ropa que se publicita como proponen algunos enfoques médicos y psicológicos o limitarse a razones meramente estéticas para dar cuenta de los fenómenos anoréxicos —fenómenos que competen al territorio de las histerias o melancolías, donde siempre es el cuerpo sexuado lo que se esconde, difuminándose en la delgadez o en la gordura, tanto en los fenómenos anoréxicos como en los bulímicos— resulta por tanto desacertado o demasiado simplista.

Por tanto, para el tratamiento de estos fenómenos que implican un padecimiento claramente histérico, ¿es suficiente confrontar al anoréxico con su cuerpo reflejado en un espejo?; ¿el cuerpo frágil y delgado que «ve» el anoréxico es el mismo cuerpo que ve el médico y los terapeutas que lo observan?; ¿se puede convencer al paciente de que su vida está en peligro?; ¿tiene algún valor clínico el consejo nutricional? La multiplicidad de los procesos psíquicos en juego no se domeñan queriendo o forzando al anoréxico a que se alimente. Los pacientes con problemáticas anoréxicas mantienen sus «facultades mentales» intactas, es decir, responden a la que podríamos llamar lógica cotidiana, excepto en lo que respecta al alimento, por lo que es habitual que para un paciente de larga duración sus cercanos consideren normal que esté extremadamente delgado como si esto fuera una característica de su «personalidad» o estilo de vida, puesto que puede llegar, en muchos casos, un momento en que el paciente ya no transmite sufrimiento, o mejor dicho, no manifiesta verbalmente sufrimiento.

La anorexia la observamos como el rechazo de toda satisfacción, es decir, el mantenimiento persistente de un deseo insatisfecho a cualquier precio, consiguiendo así que ese deseo se mantenga eternamente vigente: «Cuando en alguna época de mi vida he alcanzado algo de peso y mejoró mi aspecto físico, sentí mucho miedo de que ese momento de satisfacción se acabara», verbalizó una paciente anoréxica en una sesión. La misma paciente afirmó en otra ocasión que con la desaparición de la menstruación había dejado de ser mujer, y por consiguiente de sentirse deseada, «lo que», añadió, «a veces me alivia».

Un síntoma, que cumple la función, entre otras, de mantener oculto un deseo inaceptable, es decir, satisfacer el deseo de mantener un deseo insatisfecho, puede ser considerado un signo —tal como lo contempla la medicina, por ejemplo, delgadez extrema como signo de anorexia— o puede ser considerado un significante a partir del cual el analista invitará al paciente que lo sufre a hablar sin ser cuestionado ni taponado con una explicación causalista circular —como por ejemplo: «Ud. no come porque padece anorexia»—, que fija al paciente en su síntoma, pasando este último a ser una seña de identidad, como pudiera ser la lengua que habla o el color de los ojos.

Una paciente relató en una sesión lo insoportable y desagradable que era para ella ver como su padre miraba los cuerpos de las mujeres por la calle; evidentemente no puede atribuirse a la mirada que su padre tenía sobre las mujeres el origen de un padecimiento anoréxico, pero la compleja red de elementos psíquicos alrededor de esa forma de mirar del padre o la significación de dicha mirada paterna que construyó la paciente puede ser una de las innumerables aristas sobredeterminadas —inconscientemente— del que podríamos llamar el fractal psíquico.

Los conceptos freudianos han sido erosionados de forma paulatina en ocasiones y torpe en otras por las propias autodenominadas escuelas psicoanalíticas. La aparente incomprensibilidad de algunos de dichos conceptos o el intento de vulgarizarlos para que lleguen al habla común, o el temor ante la feroz crítica de los aparatos de poder oficiales, ya sean éstos académicos o sanitarios, por la aparente falta de valor científico de los mismos, en un intento de congraciarse con dichos poderes por parte de algunas de las corrientes psicoanalíticas, han llevado a éstas a rechazar por ejemplo un concepto crucial como el de «pulsión de muerte», sin el cual cualquier práctica que pretenda enmarcarse dentro del «psicoanálisis» no es más que una psicoterapia centrada en la «psicología del yo» [7], que pretende reforzar a éste, a la llamada «auto-estima» del sujeto y que por tanto desconoce el inconsciente.

No se puede forzar a un paciente a que coma, esto sólo consigue que el paciente se revuelva y defienda con su propia vida el no querer estar satisfecho. En el empuje a la muerte, no solo biológica, que se manifiesta en la anorexia a través de un cuerpo asexuado, el sujeto anoréxico se comporta como si la anatomía no existiese, tal como ocurre en las parálisis motrices orgánicas e histéricas [8].

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[1] Sigmund Freud. «Manuscrito G», Cartas a Wilhelm Fliess, Amorrortu, Buenos Aires, 1994, p. 98.

[2] Fuente Diccionario médico-biológico, histórico y etimológico, URL: http://dicciomed.eusal.es/palabra/anorexia.

[3] Jacques Lacan. «El falo y la madre insaciable», El seminario, libro 4: La relación de objeto, op. cit., p. 187.

[4] Sigmund Freud. «El método psicoanalítico de Freud», O.C., Biblioteca Nueva, p. 1006.

[5] Jacques Lacan. «La dirección de la cura y los principios de su poder», Escritos, Siglo XXI, México, 2001, p. 608.

[6] Ibídem.

[7] Con el nombre de «psicología del yo» se conoce a una corriente desviada del psicoanálisis que surge en los EE.UU. que considera al yo —que en realidad es el síntoma fundamental del sujeto— el centro de la vida anímica de los «individuos» en detrimento del ello, el superyó y por tanto del inconsciente.

[8] Sigmund Freud. «Estudio comparativo de las parálisis motrices orgánicas e histéricas», O.C. p. 19.

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El sujeto toxicómano

El sujeto que recurre a una sustancia con la ilusión de poder superar debilidades, un malestar o su impotencia ante las exigencias de la vida cotidiana, en lugar de liberarse de éstas, termina esclavizado a la droga. El adicto vive en un permanente malentendido, en ocasiones racionaliza su patología en términos de una ideología de vida, o mejor dicho de muerte, asumiendo un delirio diferente en su contenido al fenómeno que conocemos en las psicosis, pero similar en su estructura, si consideramos que el eje de un delirio reside en no responder al juicio de realidad.

En la búsqueda maníaca de placer, se daña, en la búsqueda de encontrar un sentido a la vida, se mata, en su afán de independizarse de los lazos sociales, vínculos simbióticos humanos no resueltos, se procura una simbiosis química, tóxica. En su intento de ser, vive como un no-ser, envuelto en una fantasía maníaca y omnipotente de vencer la finitud, de llegar a ser inmortal, fracasando en su búsqueda de una identidad propia; recurrir a la intoxicación para resolver conflictos internos, desemboca en ocasiones en actos delictivos para procurar la sustancia, estableciéndose de esta manera un modo psicopático y narcisista de existencia, donde sólo cuenta la propia necesidad, sin considerar ni la necesidad ni la seguridad del otro, que deja de ser un semejante.

Para el toxicómano el otro pasa a ser un instrumento, un medio, y cuando éste no responde a las demandas narcisistas, el sujeto adicto puede llegar a ponerse extremadamente violento, paranoico; para el toxicómano no existe el «no», no es un paciente, es im-paciente, es incapaz de tolerar las frustraciones, no puede esperar. En general a estos pacientes los «llevan» a un tratamiento, ya que perciben que «curarse» es un pésimo negocio, puesto que significa enfrentarse a todo aquello de lo que huyeron al recurrir al mundo mágico-ilusorio de las drogas: vivencias insoportables de vacío, depresión, impotencia, etc.

Es habitual observar el modo en que el toxicómano, en frecuentes ocasiones, intenta sabotear el trabajo terapéutico, por ejemplo pidiendo concesiones: por lo general, quiere que le dejen hacer lo que él quiere; cualquier medida terapéutica que vulnere su narcisismo, su posición o que signifique un límite a su goce paradójico, es resistido, burlado de todas las maneras posibles, en ocasiones con la complicidad de su propio entorno. Un momento crucial en el tratamiento es cuando el sujeto parece recuperar su capacidad de «vivir sin drogas», y vuelve a salir de la casa, del centro donde estuvo ingresado, etc., y debe volver a enfrentarse a las realidades y exigencias de la existencia, de la vida cotidiana, de las que huyó a través de las drogas. Ahí es cuando en muchas ocasiones se produce el fenómeno llamado de «recaída», cuando en realidad, si el sujeto vuelve a consumir, lo que sucedió en ese intervalo fue una suspensión temporal del consumo, y al no poder soportar los límites y exigencias de la vida cotidiana y el vínculo social, esto es, el compromiso como hombre, mujer, trabajador, etc., vuelve a refugiarse en la sustancia.

Cuando un sujeto se intoxica, vive de forma parcial o total la ilusión transitoria de ser otro, junto a la creencia imaginaria de que el consumo es controlable, que puede dejarlo cuando quiera. El sujeto no reconoce en el acto adictivo el daño que va produciéndose a sí mismo y cómo se va convirtiendo en un ser deteriorado, impotente física, sexual y psíquicamente. El tóxico produce una supresión artificial de un conflicto psíquico; cuando el efecto toxico desaparece, el sentimiento de vacío y de angustia reaparece, y la depresión melancólica resurge con características cada vez más devastadoras para el sujeto, que, bajo la creencia de que no está tomando la dosis letal, se va insensibilizando cada vez más ante las evidencias de su derrumbe. El acto impulsivo de consumo es percibido por el paciente como algo urgente, irrefrenable, determinado por un impulso irresistible de satisfacer su necesidad, incapaz de postergar. En las toxicomanías se manifiesta la impotencia y la angustia para tolerar la frustración: el toxicómano sufre un dolor insoportable en su psiquismo que lo lleva al consumo de tóxicos para eludir el mismo.

Recaída y sobredosis

Se habla comúnmente en el ámbito de la atención sociosanitaria, en las instituciones y entidades del sector y en el lenguaje común de la calle, de recaída y sobredosis. Quisiéramos, respecto al uso de estos términos, hacer algunos comentarios del por qué los consideramos erróneos y poco rigurosos. Cuando se habla de recaída se refiere a un sujeto que, habiendo pasado por un periodo de su vida recurriendo frecuentemente a la ingesta de drogas, sean estos fármacos legales o drogas prohibidas, y una vez realizado un tratamiento para frenar el consumo de los mismos, recurre nuevamente a los tóxicos. La recaída se refiere a la conducta, esto es, el acto de consumir, pero en el psiquismo, y esto es lo que habitualmente no se tiene en cuenta, la problemática que llevó al sujeto a consumir esas sustancias no se resolvió nunca, motivo por el que el sujeto «recae»: uno de los errores habituales en la práctica clínica, que la «recaída» pone en evidencia, es considerar que un sujeto por el sólo hecho de no consumir está curado.

Con el término «sobredosis» se hace referencia habitualmente a la muerte producida por un exceso de consumo de sustancias, leyéndose en los informes médicos y escuchando a los propios allegados del fallecido que «murió por sobredosis», como si fuera esa última dosis la que mató al sujeto, sin considerar toda la historia previa de consumo y derrumbe del mismo. El término sobredosis debería ser aplicado a aquel sujeto que nunca ha consumido, al menos con frecuencia e intensidad, y se excede una noche y fallece, ya que al que habitualmente consume no lo mata la «sobredosis», sino que él solo se viene matando hace tiempo.

La responsabilidad última del sujeto que consume evidentemente le pertenece, pero eso no quita que al decir que su muerte es por sobredosis, los cercanos y el entorno social se liberan de toda responsabilidad en el caso, atribuyéndosela en su totalidad al toxicómano. En cuanto a las campañas de prevención como acción comunitaria, una prevención orientada exclusivamente al objeto, a la propia sustancia, como anteriormente señalamos, termina siendo una promoción del mismo.

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La simple observación de pacientes adultos muestra cómo éstos quedan de alguna manera «fijados» a la edad en que comenzaron a consumir, fenómeno observable a través de estados de provocación infantiles o mediante la búsqueda de complicidades, como se comprueba, por ejemplo, en el consumo de cocaína en los lavabos de locales públicos, donde surge una espontánea, aparente e «intensa» amistad en un intento desconcertante de «compartir» y que tan sólo dura hasta el momento en que amanece.

En el fenómeno de las toxicomanías la cuestión del llamado «diagnóstico diferencial» es muy delicada, ya que junto a los efectos tóxicos producto del consumo  pueden emerger trastornos psíquicos funcionales, tales como una pseudo-perversión producto de la desinhibición que provoca la sustancia, hasta una cuasi-psicosis, ataques de pánico, etc., estos es, las drogas pueden producir ciertos efectos propios de cuadros psicóticos con alucinaciones auditivas, visuales, etc. También se observan situaciones donde el sujeto presenta una pérdida de la realidad producto de un proceso psíquico previo y utiliza la droga para atribuir a ésta dichas sensaciones. Algunos enfoques médicos y psicosociales que trabajan sobre la parte observable del fenómeno de la «drogodependencia», al no considerar el concepto de psicoanalítico de inconsciente, rápidamente asocian el hábito de consumo a una estructura psicopatológica propia del sujeto y estandarizada en los manuales psiquiátricos.

La toxicomanía es una constelación sintomática —que puede presentarse tanto en las neurosis, las psicosis, como en las perversiones— extremadamente compleja que no puede aislarse y ser tratada como una enfermedad en sí misma. Al tratarla de este modo, las técnicas terapéuticas más habituales pueden llegar a considerar que si el «paciente» no consume estaría curado, equiparando de esta manera los procesos psíquicos insondables con la conducta observable; este punto de vista sería difícil de sostener cuando se producen las llamadas —a nuestro criterio erróneamente— «recaídas».

Este enfoque terapéutico centrado en el fenómeno observable sitúa las intervenciones terapéuticas —desintoxicación, metadona, fármacos— en el mismo plano que la sintomatología que presenta el sujeto, como sucede con la ingesta de antidepresivos, donde el psicofármaco ataca al síntoma y de esta manera pasa a formar parte de la patología, lo que implica por ejemplo que, si el sujeto olvida la toma del antidepresivo que le fue prescrito y de repente se percata del olvido, termine deprimiéndose.

Bergeret ^nota [1. Jean Bergeret, La personalidad normal y patológica, Gedisa, Barcelona, 1980.] plantea que no existe ninguna estructura específica de las adicciones, ya que éstas serían una tentativa de defensa y de regulación contra las deficiencias. Este autor afirma haber encontrando en sus investigaciones signos semejantes en las toxicomanías y en los estados límites (borderline). En cualquier caso consideramos más pertinente hablar de toxicomanías que de drogodependencias o adicciones, puesto que más que una dependencia de una sustancia se observa en los pacientes una tendencia maníaca a intoxicarse.

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La toxicomanía precipita un saber y causa una prisa por concluir  [1. Silvie Le Poulichet, Toxicomanías y psicoanálisis, Amorrortu, Buenos Aires, 1990.]

Sylvie Le Poulichet.

Definiciones de «drogodependencia»

Existen múltiples definiciones de drogodependencia, entre ellas podemos citar la de la O.M.S. que la considera un «estado psíquico y a veces físico, resultante de la interacción de un organismo vivo y una droga, caracterizado por un conjunto de respuestas de comportamiento que incluyen la compulsión a consumir la sustancia de forma continuada con el fin de experimentar efectos psíquicos o en ocasiones evita la sensación desagradable que su falta ocasiona» [2. O.M.S., Glosario de términos de alcohol y drogas, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid, 2008.]

Por su parte, el DSM-IV considera la drogodependencia como «una categoría diagnóstica que se observa por la presencia de signos y síntomas cognitivos, conductuales y fisiológicos que señalan que el individuo ha perdido el control del uso de sustancias psicoactivas y las sigue consumiendo a pesar de las consecuencias negativas», pasando a enumerar los criterios para establecer el diagnóstico de dependencia de sustancia por la presencia de diversos signos por un período continuado de doce meses, entre ellos:

La presencia de tres de estos síntomas durante un periodo mínimo de un mes permite efectuar el diagnóstico de dependencia de sustancias, abordando ambas definiciones la cuestión descriptiva de la conducta de consumo. Al igual que ocurre con otros trastornos relacionados con sustancias, la adicción se acompaña a menudo de otros trastornos psiquiátricos: unos siguen al inicio del consumo adictivo, como los trastornos del estado de ánimo, y consumo de alcohol, otros parecen ser previos, como trastornos de ansiedad, trastorno de la personalidad, déficit de atención. Los estudios clínicos sobre comorbilidad señalan que los trastornos asociados más frecuentes son:

• Trastorno depresivo mayor.
• Trastornos bipolar tipo II.
• Trastorno ciclotímico.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastorno antisocial de la personalidad.

Con lo cual hay un momento previo a la adicción, y unos efectos producto de ella, tal como lo reflejan los manuales DSM-IV. La presentación simultánea de patología psíquica y adictiva es lo que se ha denominado «patología dual», donde tanto la patología psiquiátrica como la adictiva pueden ser causa o resultado de la otra.

Intervenciones interrogadas

Toda intervención clínica estará relacionada con la concepción que se tenga de los términos «salud» y «enfermedad»: las estrategias terapéuticas nunca van separadas de los presupuestos conceptuales o ideológicos que las sostengan. Una idea extendida en la práctica sanitaria sostiene la necesidad de dar una solución práctica y rápida a la enfermedad. Con respecto a las toxicomanías, las prácticas clínicas cuyo soporte epistemológico es la teoría psicoanalítica buscan restituir un lugar a la subjetividad destituida en el sujeto toxicómano, esto es, «dar la palabra» al sujeto, siguiendo la concepción hipocrática de establecer un diálogo clínico con el paciente, lo que implica la «construcción» del diagnóstico entre médico y paciente, a través de la escucha y la circulación de la palabra que, en el caso, por ejemplo, de los pacientes toxicómanos, se interrumpió o no se produjo nunca. En todo malestar psíquico, el recurso exclusivo a anestésicos y lenitivos estandarizados, que en un principio calman o alivian el dolor psíquico o físico, no permite por sí solo esta restitución de la subjetividad, al no contemplar la singularidad de cada caso.

Los enfoques terapéuticos, que trabajan sobre la parte observable del fenómeno de consumo, al no considerar el concepto de inconsciente rápidamente asocian el hábito de consumo a una estructura en sí, sin considerar que tras de él subyace un síntoma psíquico y social complejo. No podrá producirse ningún efecto «terapéutico» mediante la insistencia en decir a un paciente que deje de consumir drogas, ni mucho menos será de utilidad alguna prevenirle de lo perjudicial que puede resultarle consumirlas, ya que sabemos que la prevención de aquello que obviamente puede llegar a ser perjudicial, es decir, impulsar su evitación, opera inconscientemente en el mismo nivel discursivo que el de la promoción.

¿Pero cómo trabajar terapéuticamente con un sujeto frágil que tras un semblante de dominio, de control omnipotente, encontramos que es incapaz de lidiar con la angustia del existir, imposibilitado de tolerar la espera? Generalmente, hay un tiempo prolongado, entre esos primeros indicios de debilidad, esto es de consumo, y la respuesta y reconocimiento de los episodios de consumo por parte del entorno familiar, social, escolar, etc.; a las familias por lo general les cuesta asimilar la situación, es decir, aceptar que aquello que han visto fuera de su núcleo familiar, en la calle, en los medios de comunicación, les esté ocurriendo a ellos.

El malestar contemporáneo

Las adicciones constituyen un síntoma social, que pone en evidencia un padecimiento personal y las condiciones del malestar en nuestra cultura. Todos somos adictos en potencia; las sustancias «generadoras» de adicción revisten una serie de atractivos desde los más «licenciosos» a los más «virtuosos»: alcohol, sexo, drogas, las nuevas tecnologías y sus objetos de consumo, etc. La civilización va dejando grietas ante las cuales los sujetos no siempre pueden responder de la mejor manera. La pregunta que surge aquí sería: ¿qué elementos personales, sociales y familiares están en juego para que algunos sujetos se tornen consumidores en exceso y pasen a ser adictos?

El discurso social a través de sus medios publicitarios nos habla del bienestar obtenido por el «objeto adecuado» para satisfacer cualquier necesidad, en este sentido el toxicómano está en la delantera de una sociedad concebida para satisfacer paradójicamente el principio del placer (inmediato), cortocircuitando la palabra, el trabajo, el amor, el deseo, el reconocimiento del otro. Mientras el sujeto está incorporado a la maquinaria social productiva, por ejemplo, el drogadicto «ejecutivo» que puede pagar su droga o el que toma antidepresivos sin control y puede continuar sus actividades cotidianas, la problemática permanece oculta, en silencio. Cuando un sujeto consume sustancias (estimulantes, antidepresivos, alucinógenos, etc.), cree obtener algo que potencia su relación con el goce.

Ser hoy «anoréxico», «bulímico», «toxicómano», da una identidad al sujeto, al precio de un estrago en la vida. El sujeto cree que puede sostener esa falsa identidad así como cree en la posibilidad de que hay un «control» en el consumo. Sin embargo, el toxicómano no es aquel que ha perdido dicho control, sino un sujeto que ha renunciado a responder sobre las consecuencias de sus actos, que ha renunciado a preguntarse si existe otra posibilidad que no sea la de obedecer al imperativo de consumir; el toxicómano con la etiqueta pertinente («soy cocainómano») enarbola una identidad que posee el valor de una máscara, un simulacro, que debería desmontarse en el transcurrir de un trabajo terapéutico, para que las verdaderas preguntas que el paciente no supo formular se produzcan y sean escuchadas. Ningún grupo o estrato social es exclusivo de las adicciones: las clases bajas «recurren» a ellas por la falta de contención social y perspectivas de futuro, ya que al estar «fuera» del sistema parece necesario anestesiar el dolor de una no-existencia. Por su parte las clases altas recurren a la adicción en «búsqueda de emociones». La problemática de los padecimientos psíquicos, y de la toxicomanía entre ellos, interroga a los diferentes discursos y saberes sociales: al jurídico, al médico, al sociológico y principalmente al económico-político de la sociedad.

Si consideramos el consumo como una tentativa de defensa y de huída, encontramos en las toxicomanías síntomas como angustia, tristeza, depresión, sentimientos de vacío, pasajes al acto (gestos autolíticos, autoagresiones), conductas antisociales, estados psiquiátricos confusionales, entre otros, muchos de ellos previos a cualquier consumo. Cuando emergen, el sujeto recurre al efecto tóxico que le proveen la drogas, ya que estas sustancias apaciguan o previenen el dolor, produciendo euforia y estimulación. Las drogas causan en quien las consume una inflación sin valor del narcisismo y le impiden a su vez percatarse del progreso de autodestrucción en el que se adentra. Destacando los aspectos maníacos del consumo, la droga es empleada como una defensa permanente contra el dolor. Así encontramos una relación de la adicción con los estados melancólicos y el posterior acto maníaco de consumo, que desemboca en la adicción, sin dejar de considerar los diferentes efectos neurofisiológicos propios de cada sustancia. Podemos decir que con el (ab)uso de sustancias se intenta modificar un estado de ánimo o transgredir una realidad (psíquica) percibida como intolerable.

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El lugar de la familia en las problemáticas psíquicas

El territorio que compete a la “psiquiatría” y a la llamada “salud mental” contiene al menos cuatro ejes que requieren un análisis institucional propio de:

■■ Instituciones asistenciales: hospitales generales, psiquiátricos, centros asistenciales ambulatorios, comunidades terapéuticas, pisos tutelados, etc.… (muchas de ellas ya pertenecientes al ámbito de lo privado, los espacios “concertados”) y sus agentes, psiquiatras, psicólogos, asistentes y trabajadores sociales…

■■ Instituciones jurídicas: implicadas en las decisiones de incapacitación, tutelas, ingresos forzosos, discapacidades psíquicas, curatelas: jueces, abogados…

■■ Instituciones académicas: universidades, facultades, colegios profesionales, responsables de la formación de los trabajadores sanitarios y asistenciales: catedráticos, docentes…

■■ La familia como institución. 

Un quinto eje mencionado permanentemente en los encuentros y jornadas críticas con la psiquiatría oficial es el de la “industria farmacéutica”, pero este no lo contemplamos dentro del campo de estudio de la “salud mental” ya que el mismo pertenece al territorio del sistema económico capitalista vigente y lo que hace es “aprovecharse” de la complicidad o indefensión voluntaria de los cuatro ejes que consideramos principales y responsables últimos de las prácticas psiquiátricas: no prescribe un fármaco un laboratorio, quien prescribe y firma la receta es el médico, formado en facultades y colegios médicos. Un ejemplo: no podemos culpar a las empresas constructoras de la especulación inmobiliaria, la explotación laboral en el gremio de la construcción, la construcción irracional y sin planificación de viviendas, carreteras, aeropuertos innecesarios, etc.: los responsables son los estados, sus gobernantes y sus políticas prebendarias y capitalistas de la que se benefician directamente.

Por tanto, aquí, nos ocuparemos brevemente de uno de los mencionados ejes: el familiar.

La familia puede abordarse como una estructura sintomática de la cual el sujeto/paciente es un emergente. En todo tratamiento psíquico surgen indefectiblemente dos obstáculos principales: los que presenta el propio paciente y los que presenta la propia familia.

Obstáculos que presenta el paciente

Sabemos de los obstáculos que presentamos los sujetos/pacientes a la hora de enfrentarnos a un tratamiento, obstáculos y resistencias algunos conscientes y otros no, —recordemos los llamados «beneficios secundarios de la enfermedad», esto es, las satisfacciones paradójicas que nos brindan nuestros propios síntomas, como puede ser no tener que afrontar ciertas obligaciones laborales, familiares, económicas—. Estos obstáculos los abordaremos explícitamente en otro espacio.

Obstáculos que presenta la familia

Lo que intentaremos destacar ahora son los obstáculos creados y manifestados por el entorno familiar del paciente. Atender al miembro «enfermo» de la familia implica analizar la demanda inicial que hacen los familiares cuando consultan, ya que muchas veces éstos esperan una solución con la única esperanza —inconsciente— de que no se alcance nunca, por paradójico que pareciera.

En relación al lugar que ocupa la familia en el tratamiento de un paciente, consideramos necesario recordar este extenso y claro párrafo de Freud:

«Hasta ahora hemos hablado aquí sino de las resistencias internas opuestas por el enfermo inevitables, pero que pueden ser dominables. Pero existen también obstáculos externos, derivados del ambiente en el que el enfermo vive y creados por los que le rodean (…) El tratamiento psicoanalítico es comparable a una intervención quirúrgica, y como ésta no puede desarrollarse sino en condiciones en que las probabilidades del fracaso se hallen reducidas a un mínimo. Conocidas son todas las precauciones de que el cirujano se rodea ―habitación apropiada, buena luz, ayudantes, ausencia de los parientes del enfermo, etc.―. ¿Cuántas operaciones terminarían favorablemente si tuvieran que ser practicadas en presencia de todos los miembros de la familia reunidos en derredor del cirujano y el enfermo, metiendo la nariz en el campo operatorio y gritando a cada incisión que el bisturí practicase? En el tratamiento psicoanalítico, la intervención de los familiares del enfermo constituye un peligro contra el que no tenemos defensa» [1].

Un episodio psicótico desestabiliza inevitablemente el sistema familiar, rompiendo un aparente equilibrio previo. El sujeto que enferma psíquicamente es alguien al que le es imposible soportar cierta cantidad de sufrimiento, que se defiende del dolor psíquico al precio de una ruptura con la realidad externa e interna, siendo el emergente de una situación familiar particular, que acaba convirtiéndose en el portavoz de un mensaje oculto, de un secreto familiar, que quizá nadie conozca.

El grupo familiar en ocasiones deposita en el familiar «enfermo» sus aspectos temidos, sus conflictos. Por ello sería imprescindible que los miembros significativos de la familia tuvieran un espacio donde pensar cuáles son sus modos de funcionamiento vincular, qué papel ocupa el familiar enfermo y qué responsabilidad pudieran tener en ello. Pero esto casi nunca es posible. Los padres culpabilizan de su estado o bien al propio hijo, o bien al entorno, a los profesionales o, como ocurre en la mayoría de los casos, se culpabilizan mutuamente.

Poseemos armas contra las resistencias interiores procedentes del sujeto y que sabemos inevitables. Pero, ¿cómo defendernos contra las resistencias exteriores? Por lo que a la familia del paciente respecta, es imposible hacerla entrar en razón y decidirla a mantenerse alejada de todo el tratamiento, sin que tampoco resulte conveniente establecer un acuerdo con ella, pues entonces corremos el peligro de perder la confianza del enfermo, el cual exige con perfecta razón que la persona a la que se confía esté de su parte [2].

Sabemos de la dificultad que implica incorporar a la familia del sujeto al tratamiento, es decir, que se implique activamente en él y que tenga un espacio para poder elaborar los posibles modos vinculares patológicos que emplee.

El psicólogo social Enrique Pichón-Rivière construyó un modelo con el que estudió en profundidad las relaciones interpersonales y sus vínculos, con una base teórica que posibilitara operar sobre éstos para una rectificación o cambio de los mismos. Mediante el estudio psicosocial, sociodinámico e institucional de la familia de un paciente determinado, Pichón-Rivière intentaba articular un esquema de la estructura psíquica del paciente, de los elementos que presionaron sobre él, y «provocaron la ruptura de un equilibrio que hasta ese momento se mantenía más o menos estable»[3]. Esta investigación posibilita un análisis del grupo familiar en diversos niveles. Al sujeto miembro de la familia que enferma Pichón-Rivière lo considera como señalamos un emergente de la problemática vincular de la familia a la que pertenece, cuestión ésta que muchas prácticas «psi» no contemplan, al poner todo el peso de la enfermedad en el propio paciente:

«(…) cuando tratamos a un psicótico, a través de su psicosis, se transforma, en cierta medida, en líder de su grupo familiar. Asume funciones de liderazgo por el hecho de ser el miembro más enfermo» [4].

Es habitual que el miembro familiar enfermo controle a su familia ―la cual a su vez pretende controlarlo a él― y al entorno clínico que lo asiste, generando en el equipo terapéutico tensiones, y, en ocasiones, una pérdida de la situación terapéutica, siendo por lo general el equipo que lo atiende (de acompañamiento) la primera diana de la ira y frustración de la familia, cuando, por ejemplo, un familiar manifiesta una queja en relación a algún trabajador del equipo.

Pichón-Rivière destaca que el delirio —que es la forma en la que el psicótico intenta reconstruir una realidad para él insoportable— resulta ser a menudo una tentativa por parte del paciente de levantar barreras frente a la estructura familiar o al entorno. Analiza también los episodios o fenómenos autistas, en los que el sujeto se retira del mundo, trasladando de este modo la realidad externa a un escenario interno, donde los «personajes que antes estaban afuera ahora están adentro»[5].

Otro categoría propuesta por Pichón-Rivière, y que junto a las consideraciones anteriores sabemos clave para establecer un marco de trabajo con las mínimas garantías clínicas, es la de «portavoz»:

«El portavoz es aquel que en el grupo, en un determinado momento dice algo, enuncia algo, y ese algo es el signo de un proceso grupal que hasta ese momento ha permanecido latente o implícito, como escondido dentro de la totalidad del grupo (…) El portavoz no tiene conciencia de enunciar algo de la significación grupal que tiene en ese momento, sino que enuncia o hace algo que vive como propio» [6].

En determinados momentos el portavoz de la dinámica familiar patológica pueden ser dos o varios miembros de la familiar en forma diacrónica, es decir, cuando uno de los miembros se «cura», enferma otro. El enfermo es la resultante de la interacción familiar patológica, es el portavoz que por el solo hecho de enfermarse denuncia que algo no funciona debidamente en su grupo familiar.

Esquizofrenia y Revolución Industrial

En el terreno de la locura podemos hallar desde la Antigüedad descripciones precisas de lo que hoy día llamamos melancolía, manía y paranoia, pero no puede decirse lo mismo de la esquizofrenia (automatismo mental), que según proponen Colina y Álvarez, se originó en un momento histórico determinado en el que se produjo una transmutación profunda de la subjetividad: la Revolución Industrial [7].

La esquizofrenia no es una enfermedad de la naturaleza, ni un virus ni una configuración genética: es un trastorno de la cultura y de la historia. Por tanto desafía a la ciencia moderna que pretende reducirla a una patología neurológica. Es un asalto a la razón moderna que nos anuncia de los riesgos que nos esperan a todos: si viviéramos 200 años todos acabaríamos esquizofrénicos, es, podríamos decir, el destino probable de toda la especie humana. 

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[1] Sigmund Freud. «Lección XXVIII. La terapia analítica» en Lecciones introductorias al psicoanálisis, O.C.. Madrid: Biblioteca Nueva, 1997, p. 2409.

[2] Ibídem.

[3] Enrique Pichón-Rivière. Teoría del vínculo. Buenos Aires: Nueva Visión, 1985, p. 25.

[4] Ibídem.

[5] Ibídem, p. 38.

[6] Enrique Pichón-Rivière. El proceso grupal. Buenos Aires: Nueva Visión, 1985, p. 221.

[7] Fernando Colina y José María Álvarez. Las voces de la locura. Barcelona: Xoroi Edicions, 2016.

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El control social que se ejerce sobre los sujetos cambia con las épocas sociales e históricas, pero en esencia es el mismo que ya enunció Marx hablando de la esclavitud del «fetichismo» de las mercancías o el propio Heidegger [1] al plantear la esclavitud de la imagen y Hume que nos alertó del señuelo de la conexión necesaria [2], esto es, por ejemplo, en el ámbito de la llamada «salud mental» (falsa asociación de palabras), la tendencia a atribuir a cada efecto (síntoma) —por ejemplo, una fobia— una causa objetiva que puede dominarse a través de un fármaco, un consejo o una técnica de modificación de conductas.

Los manuales de autoestima, los programas de radio y de televisión con consejos sobre técnicas de control orgásmico, la cirugía estética con la promesa que la mirada que el sujeto recibe cambiará, las baterías de test de evaluación de la personalidad o del nivel de autoestima o ansiedad, van generando una lenta psicotización de los ciudadanos. Efectos que observamos, a través del relato de los pacientes sometidos a la servidumbre del sexo, es decir, a la genitalización de la sexualidad: sujetos apabullados por consejos, consignas, estadísticas sobre el rendimiento sexual, etc., ya que como señala De Brasi «…en el sexo quizá, se está jugando el mayor nivel de explotación que conoce la historia del hombre» [3], explotación auspiciada por la industria cosmética, farmacológica, la cirugía plástica o la soberanía del cuerpo y del sexo propios.

En «El malestar en la cultura» [4], Freud destaca que el sufrimiento nos amenaza por tres lados:

■■ desde el propio cuerpo, condenado a la decadencia y a la aniquilación, sin poder prescindir de los signos de alarma que representan el dolor y la angustia;

■■ del mundo exterior, capaz de encarnizarse en nosotros con fuerzas de la naturaleza destructoras omnipotentes e implacables;

■■ de las relaciones con otros seres humanos.

El sufrimiento que emana de esta última fuente, nos dice Freud, quizá nos sea más doloroso que cualquier otro, pero es en este territorio vincular donde el sujeto puede hacer algo más. Así mismo, la finalidad de evitar el sufrimiento relega a un segundo plano la de lograr el placer y en todo caso las tentativas de alcanzar éste pueden llevarnos por caminos muy distintos: por un lado la búsqueda de la satisfacción ilimitada de todas las necesidades se impone como la conducta más tentadora, pero esto significa preferir el placer y el goce a la prudencia y a poco de practicar esta búsqueda un sujeto, cuando faltan los límites que la encauzan, emergerán consecuencias en principio no deseadas.

La evitación del sufrimiento, destaca Freud, puede buscarse por diferentes caminos, diferenciándose éstos según la fuente de displacer a la que se concede máxima atención; estos caminos serían:

■■ el aislamiento voluntario, el alejamiento de los demás, que sería el método de protección más inmediato contra el sufrimiento susceptible de originarse en las relaciones humanas;

■■ el recurso a la química, a través de la intoxicación con sustancias cuya presencia en la sangre o en los órganos proporcionan sensaciones placenteras de fuga momentánea que producirá una felicidad paradójica, modificando nuestra sensibilidad, proporcionando proporcionando un «placer» inmediato, sin mediación de la palabra, que da una aparente independencia del mundo exterior: «… los hombres saben que con ese “quitapenas” siempre podrán escapar al peso de la realidad, refugiándose en un mundo propio que en realidad no les pertenece» [5].

Otra posible vía para evitar el sufrimiento, afirma Freud, consiste en reorientar los fines pulsionales eludiendo la frustración del mundo exterior a través de la sublimación de las pulsiones, cuyo sendero sería, por ejemplo, el proceso creador del artista o el trabajo de los oficios artesanales, que a su vez incorporan al sujeto a la comunidad humana:

La posibilidad de desplazar al trabajo y a las relaciones humanas con él vinculadas una parte muy considerable de los componentes narcisistas, agresivos y aun eróticos de la libido, confiere a aquellas actividades un valor que nada cede en importancia al que tienen como condiciones imprescindibles para mantener y justificar la existencia social. La actividad profesional ofrece particular satisfacción cuando ha sido libremente elegida, no obstante, el trabajo es menospreciado por el hombre como camino a la felicidad. No se precipita a él como a otras fuentes de goce [6].

Observamos hoy día un menosprecio por los oficios y por el trabajo por parte de los estados e instituciones, –por ejemplo, el paulatino desmantelamiento de las escuelas de FP, Formación Profesional– consecuencia quizá de una intrincada y sutil o grosera trama de relaciones económicas que prometen un acceso a la «felicidad» a través de la supuesta inmediatez de los objetos.

Como ya anticipara Freud: «La inmensa mayoría de los seres sólo trabaja bajo el imperio de la necesidad y de esta aversión y problemática humana al trabajo se derivan los más dificultosos problemas sociales» [7]. A su vez, quien vea fracasar sus esfuerzos por alcanzar esa felicidad, «aun hallará consuelo en el placer de la intoxicación crónica, o bien emprenderá esa desesperada tentativa de rebelión que es la psicosis» [8].

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[1] Martin Heidegger, «La época de la imagen en el mundo», Caminos de bosque, Alianza, Madrid, 2000.

[2] David Hume, Investigación sobre el conocimiento humano, Alianza, Madrid, 1996, p. 94.

[3] Juan Carlos De Brasi; Emilio González, La sexualidad y el poder desde el psicoanálisis (I), EPBCN; Barcelona, 2009, p. 26.

[4] Sigmund Freud, El malestar en la cultura, O. C., p., 3025.

[5] Ibídem, p. 3026.

[6] Ibídem, n. 1.693, p. 3027.

[7] Ibídem.

[8] Ibídem, p. 3030.

El hacer clínico de la medicina positivista considera que los fenómenos «psicopatológicos» están en relación exclusiva con alteraciones o variaciones neurofisiológicas, manifestando prisas por asignar un rótulo psiquiátrico para aplicar todo su protocolo de tratamiento: farmacológico, técnicas de modificación de la conducta, de la personalidad, regímenes de premio y castigo, entre otros.

Las propuestas taxonómicas del tipo DSM y CIE, con su pretendida neutralidad teórica y un escolasticismo meramente verbalista, eliminan la subjetividad del paciente, sustituyéndola por un rótulo psiquiátrico. De este modo reducir un síntoma a un membrete psiquiátrico no permite al sujeto construir un relato propio sobre su malestar. Esta práctica reduce al paciente a un estado de pasividad, donde ya no tiene nada que decir ya que el psiquiatra o el psicólogo y los manuales taxonómicos hablarán por él. Detrás de esta idea de evaluación psicológica y psicométrica del estado «mental» del evaluado, mediante aparatos de registros y mediciones psicofisiológicas, autoinformes, test de personalidad, etc. acecha un delirio evaluativo para fijar al paciente a una psicopatología creyendo el evaluador que de esta manera da sentido al malestar del sujeto, cuando en todo caso se limita a darlo a su propia función.

Veamos como ejemplo de esta práctica clasificatoria en el manual diagnóstico DSM-IV, ahora en su versión DSM-5, cómo se define el llamado «trastorno de personalidad no especificado», una de los diagnósticos más utilizados, quizá por su extrema ambigüedad; en ambos reemplazando la pobreza conceptual con una aparente sofisticación académica con clasificaciones «de la Organización Mundial de la Salud o de la American Psychiatric Association, que son meros consensos de conveniencia destinados a la normalización estadística»[1].

La definición del DSM-IV del citado trastorno es la siguiente:

Esta categoría se reserva para los trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico de la personalidad. Un ejemplo es la presencia de características más de un trastorno específico de la personalidad que no cumplen los criterios completos para ningún trastorno de la personalidad («personalidad mixta»), pero que, en conjunto, provocan malestar clínicamente significativo o deterioro en una o más áreas importantes de la actividad del individuo (p. ej., social o laboral). Esta categoría también puede utilizarse cuando el clínico considera que un trastorno específico de la personalidad que no está incluido en la clasificación es apropiado [2].

y en la última versión DSM-5 se lo define de este otro modo:

Esta categoría se aplica a presentaciones en las que predominan los síntomas característicos de un trastorno de la personalidad que causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento, pero que no cumplen todos los criterios de ninguno de los trastornos de la categoría diagnóstica de los trastornos de la personalidad. La categoría del trastorno de la personalidad no especificado se utiliza en situaciones en las que el clínico opta por no especificar el motivo del incumplimiento de los criterios para un trastorno de la personalidad específico, e incluye presentaciones en las que no existe información suficiente para hacer un diagnóstico más específico [3].

Criterios descriptivos y vagos que no dicen nada de la posición subjetiva del paciente en el mundo que le rodea: no contemplan sus deseos, temores, abatimiento, angustia… En todo caso el diagnóstico precipitado tiene como mínimo dos efectos inmediatos: por un lado, da al paciente un elemento al qué aferrarse y con el que identificarse, esto es, nombrarse, pudiendo justificar así sus actos, y por otro, al profesional sanitario le otorga la creencia de cumplir con su misión clínica.

La evaluación diagnóstica instrumental es un acto intimidatorio para el paciente y de cierre para su discurso. Incluso el citado psiquiatra suizo, Eugen Bleuler, pese a las imperfecciones de su obra y sin renegar del organicismo sobre el que sostuvo su modelo de trastornos mentales, fundamentalmente el de la esquizofrenia, planteó la exigencia de una comprensión de los cuadros nosográficos que vaya más allá de las descripciones estadísticas de los síndromes para «darle un sentido que concierna al ser mismo del hombre».

Las clasificaciones monosintomáticas del tipo «T.O.C.» (trastorno obsesivo compulsivo), «T.E.P.» (trastorno de estrés postraumático), anorexia, drogodependencia, fibromialgia, patología dual, etc. terminan forzando lugares de identificación comunitaria, donde el síntoma se entiende como un déficit o como un comportamiento inadecuado que hay que corregir o borrar, cuando en todo caso ha sido la respuesta que el sujeto ha encontrado para enfrentarse al mundo como sujeto mortal, parlante y sexuado.

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[1] José María López Piñero, Del hipnotismo a Freud, Alianza, Madrid, 2002, p. 9.

[2] DSM-IV, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Masson, Barcelona, 1995, p. 691.

[3] DSM-5, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Editorial Médica Panamericana, Madrid, 2014, p. 684.

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